實施持續改進方案提高手衛生依從性

周洋，楊根林，邵萍，崔艷

（南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院醫院感染管理科，江蘇 無錫）

0 引言

近年頻發的醫療安全事件讓醫院感染越來越受關注，而手衛生作為降低醫院感染的關鍵環節之一，已成為預防和控制醫院感染的研究熱點。大量流行病學的調查研究顯示，醫務人員手衛生依從性越高，醫院感染越低，尤其是醫院MRSA感染率與員工在操作時嚴格執行手衛生行為呈線性負相關[1]。做好手衛生是減少耐藥菌傳播、降低醫院感染的有效措施[2]。為了進一步強化我院醫務人員手衛生意識，提高手衛生依從性和正確性，加強手衛生基礎設施建設，采取一系列手衛生促進措施，從而全面提升醫務人員醫院感染防控意識與能力，提高醫院感染管理水平。

1 對象與方法

1.1 調查對象

我院病區和門診重點部門的在職醫生和護士。

1.2 調查方法

采用隱蔽性調查方法，招募第三方志愿者作為觀察者，選擇8-9點集中操作時段隨機跟蹤觀察醫務人員的醫療行為。第一次作為摸底調查，了解醫務人員手衛生基線情況，此后實施PDCA循環管理模式，督促落實手衛生促進措施，依次繼續觀察3次。《手衛生依從性監測表》按照《醫務人員手衛生規范》（2019版）設計。

1.3 持續改進方案

1.3.1 分析存在問題

（1）醫院手衛生設施現狀：①門診診室及病房醫生辦公室中的手擰式水龍頭，手柄短，難免需要用手直接接觸，容易造成污染。②門診診室水池旁缺干手設施，醫務人員洗手后，多數在自身的白大衣上擦干。

（2）醫務人員自身情況：通過院感科對全院臨床科室抽查式調查發現，醫務人員對七步洗手法總體掌握比較規范，但對手衛生相關知識還存在概念模糊，各科免洗手消液配備較齊，但洗手意識還不夠，尤其是連續操作時手衛生執行差。

（3）管理及宣教方面：①相關培訓不到位，培訓方式單一。②科室感控小組監控不到位。③手衛生宣教氛圍不足。④沒有針對手衛生的獎懲制度等。

1.3.2 整改落實措施

（1）完善科室手衛生設施。征得醫院領導層的重視，投入必要的資金改進手衛生設施，確保洗手可及性強、方便、實用、規范。①將門診診室及病房醫生辦公室中的手擰式水龍頭的短手柄更換成長手柄，方便手肘開關水龍頭。②將各門診診室水池旁安裝干手設施，放置洗手液，張貼洗手圖譜。③手術室更新至最新外科洗手圖譜。

（2）開展多形式手衛生宣傳。①培訓講座由一對全院，改為以科室為單位分別有針對性地進行，培訓方式由被動培訓改為主動培訓。②增加宣教多樣性。開展手衛生促進活動，分為：手衛生基礎知識培訓、科室考核、現場操作演練和游戲等環節。③開展“手衛生宣傳周”、堅持21天手衛生挑戰大賽等、將手衛生知識以有獎競答、展板、挑戰賽等的形式進行宣傳及加固，加強醫務人員對手衛生重要性的認識。

（3）強化手衛生宣傳氛圍。①定制手衛生特制版鼠標墊，印制“七步洗手法”和“手衛生的五大時刻”，在全院投入使用，起到時刻警醒作用。②將科室洗手池旁圖譜破舊或沒有圖譜的，張貼新的洗手圖譜。

（4）科室領導重視手衛生管理。科主任和護士長要充分認識到手衛生的必要性和重要性，洗手用品及干手紙巾的領用作為科室正常、必要的開支，不能因節約而影響手衛生的執行。要加強對科室醫務人員手衛生的管理，每月觀察科室人員手衛生執行情況。

（5）加大院科兩級對手衛生執行的督查、考核力度。院感科把手衛生作為月度質控的重要考核項目之一，并在每月醫療質量單項獎中單獨設立手衛生條目，以獎勵手衛生做得好的人員。

2 結果

2.1 全院手衛生依從性

第1次調查共觀察洗手機會404次，手衛生依從率為14.85%；第2次調查共觀察洗手機會276次，手衛生依從率為32.97%；第3次調查共觀察洗手機會263次，手衛生依從率為44.49%；第4次調查共觀察洗手機會268次，手衛生依從率為49.63%。手衛生依從率呈逐次上升趨勢（χ2=103.503，P＜0.001）。

表1 手衛生依從性結果匯總

2.2 醫護手衛生依從性

4次調查中，醫生和護士的手衛生依從率見表2。

表2 醫生和護士的手衛生依從率

3 分析和討論

醫務人員的手衛生一直以來都是我院院感重點關注環節，人為觀察是評價手衛生依從性最方便、最直觀的方法，為了避免霍桑效應，我們這次采用了隱蔽性觀察，招募志愿者，經過專門培訓，按照統一的方法和表格暗中觀察其手衛生情況。摸底調查時，我院總體手衛生依從性為14.85%，低于國內醫院報告的醫務人員手衛生依從性的結果[3]。考慮平日里院感科檢查時，醫務人員發現有人觀察，下意識操作過后進行手衛生，而本次調查是在醫務人員完全不知情的前提下，操作后的手衛生意識淡薄，手衛生現狀亟待改善。

越來越多的研究結論支持通過多種形式的方法來促進手衛生，醫院領導和科室主任應重視和支持手衛生活動，從而促進醫務人員手衛生行為的有效落實[4-5]。第四次調查時，我院總體手衛生依從率由14.85%提高至49.63%，依從率逐次上升，與國內其他報道的手衛生依從性結果相似[6]。說明完善手衛生單元、多形式手衛生宣傳方式、強化手衛生宣傳氛圍、加大監督考核力度等一系列措施是促進手衛生依從性的有利舉措，我院手衛生依從率明顯提高。

本次調查，共調查洗手機會1211人次，其中醫生共376人次，護士共835人次，第1、2、4次調查結果顯示，醫生和護士手衛生依從率無差異，與尹丹萍[7]報道結果相似。摸底調查時包括所有病房和所有門診的醫生和護士，但經觀察員反映，由于很多門診診室接診病人是關門的，很難觀察到手衛生情況，因此，為了不影響總體手衛生情況的前提下，調查科室調整為病房和門診重點部門的醫務人員手衛生情況。本次持續改進項目仍存在的不足之處是，本次調研對象主要是我院在職醫生和護士，而進修人員、實習生、護工和保潔人員的手衛生對醫院感染防控至關重要，可以作為以后的持續改進項目的重點關注對象。