新生兒肺透明膜病的X 線診斷（附30 例分析）

張振良

（山東省鄆城縣人民醫院 放射科，山東 鄆城）

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院自NICU 成立兩年多以來經隨訪證實的病例30 例，其中男22 例，女8 例。21 例為早產兒，孕周27～34 周；6 例為剖宮產，4 例有羊水誤吸史。患兒最小1 h，最大7 d，Ⅰ型4 例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型5 例、Ⅳ型3 例，均經兩名放射診斷醫師診斷，并隨訪證實，患兒母親年齡22～43 歲，平均36.4歲，其中早產兒21 例、剖腹產6 例、患兒母親糖尿病3 例。1例出生5 h，系新生兒胎糞吸入綜合征合并新生兒肺透明膜病和氣胸治療無效死亡。26 例伴有四肢末梢循環障礙等，30例呼吸音均明顯降低。所有病例均經床旁胸片并結合臨床資料證實診斷。所有病例均在出生后1～36 h 行首次影像學檢查。

1.2 檢查方法

30 例患兒均攝仰臥位床旁CR 胸片，攝影條件：50 kV、5 MAS。并選擇適當的防護器材，應用Kadak CR120 機器后處理，30 例在4～72 h 后有1～2 次的復查胸片。

1.3 分型依據

X 線診斷標準及分型采用徐賽英《實用兒科放射診斷學》4 級分型法[2]：Ⅰ型主要為雙肺充氣稍差，透亮度減低，肺內可見彌漫性細顆粒狀密度增高影；心影和膈肌清晰；Ⅱ型雙肺透亮度進一步減低，雙肺呈彌漫性磨玻璃影伴有分布均勻的細顆粒狀增高影及支氣管氣相，心影和膈肌清晰；Ⅲ型肺內顆粒狀密度增高影融合變大，支氣管氣相更明顯、更廣泛，心緣及隔面模糊；Ⅳ型雙肺密度均勻性增高，透亮度消失，呈“白肺”樣改變，心緣及隔面消失。

1.4 分析方法

采用雙盲法，經由兩名高年資放射科診斷醫師對30 例患兒的影像學資料進行分析、歸類及總結，記錄其影像學征象及動態變化特點。分析內容包括：肺野的透亮度、肺內有無細小顆粒影、有無支氣管氣像，膈肌和心影的清晰度等。

2 結果

Ⅰ型4 例，床旁X 片顯示：可見兩肺野彌漫性細顆粒狀影，密度較為均勻，透亮度減低，1 例Ⅰ型床旁X 片顯示肺紋理模糊、透亮度略低。3 例伴有散在分布于雙肺中下肺野的細網狀及結節狀影、結節清晰或模糊。Ⅱ型18 例，表現為雙肺透亮度明顯減低，并見兩肺分布不均的小結節影及斑片狀影。10 例兩肺野外帶可見“空氣支氣管征”，4 例可見肺野內散在分布的細網狀及結節狀影，肺野的外帶表現明顯，2 例心影及膈影輕度模糊不清。Ⅲ型5 例，床旁X 片顯示為兩肺彌漫性、磨玻璃影伴有兩肺散在分布的小片狀影及大片狀影并可見明顯的“空氣支氣管征”，心影及膈面幾乎消失。Ⅳ型3例均表現為雙肺透亮度消失，呈“白肺”樣變，心影及膈面完全消失。1 例可見少量胸腔積氣。典型圖像如圖1、圖2 所示。

X 線表現：（1）雙肺彌漫性透亮度減低，并見細顆粒狀、網狀、磨玻璃樣影，下肺野較上肺野更為顯著。多見于Ⅰ型、Ⅱ型。網粒狀影是本病早期的典型X 線表現[3]。（2）雙肺透亮度進一步減低，可見空氣支氣管征，在兩肺野密度普遍性增加的對比之下顯示更為清晰，多見于Ⅲ型。（3）雙肺野一致性密度增高，完全變白，呈“白肺”[4]，可見空氣支氣管征，心影及隔面消失，多見于Ⅳ型。

圖1 Ⅲ級，肺野透亮度明顯減低，密度增高，肺內顆粒樣影增大，支氣管氣像更明顯。

圖2 Ⅳ級雙肺紋理消失，呈“白肺”，心影及膈肌消失。

3 分析討論

3.1 概述

本病病因目前大多認為主要與早產、剖宮產和圍產期窒息有關[5]，其母親患有糖尿病、妊娠高血壓綜合征的新生兒，胎齡越小、體重越輕，發病率越高而且預后不好。我院近兩年來收治的患兒，早產兒和低體重兒發病較多，同時，繼發性發生本病的后果嚴重，羊水過少，宮內營養不良等，胎糞吸入綜合征合并本病和新生兒氣漏癥，容易導致死亡，同時，此類患兒肺間質發育不全，肺泡間隔不能有效的支撐肺泡結構，也是發病的原因之一，同時缺氧繼而損傷肺毛細血管內皮細胞和肺毛細支氣管粘膜，可使肺泡壁的通透性增加，血漿蛋白外滲，覆蓋于肺泡壁及終末氣道的表面形成纖維素性透明膜[6]。病理以出現嗜伊紅透明膜和肺不張為特征[7]。由于本病并發癥多，進展變化快，最后導致多臟器功能衰竭，死亡率高[8]，因此，早期診斷對患兒的預后非常重要，臨床詳細的病史對本病的診斷有重要意義，典型的臨床表現和X 線胸片不難確診[9]。

3.2 新生兒肺透明膜病的X 線表現及其病理生理學基礎

正常新生兒發育成熟的肺泡中，表面細胞能產生卵磷脂，利于肺泡內原有液體的吸收和肺泡的擴張，并需要時更換[10]，NRDS 的肺外觀大小正常，色澤暗紅，質韌如肝，入水下沉，鏡下肺小動脈收縮，毛細血管及小靜脈淤血，多數肺泡萎陷，肺泡管、呼吸性和終末細支氣管高度擴張，未萎陷的肺泡、肺泡管及終末細支氣管壁上附有一層嗜伊紅透明膜[11]，胸片表現肺野透亮度減低，肺野內細小顆粒影、網格狀影及支氣管充氣征[12]。

3.3 討論

本病是新生兒的主要死亡原因之一，特別是早產兒。本組病例中剖腹產6 例，本人認為系羊水及胎糞吸入，刺激呼吸道，產生物理及化學刺激，2 型肺泡上皮受損，胎糞成分抑制PS 功能，妊娠后期，胎兒羊水變化較快，因此，妊晚期，胎兒羊水的檢測很重要，羊水指數低于8 cm，而且伴有渾濁的胎兒，建議盡快終止妊娠，此外，胎心監護及胎兒S/D 比值的測量，S/D 比值即胎兒臍動脈收縮期和舒張期的血流阻力指數，38 周后此比值小于3，胎心監護評分低于7 分。意義重大，新生兒胎糞吸入綜合征多見于剖宮產時不經過正常產道擠壓，造成羊水滯留呼吸道內，引起繼發性的新生兒肺透明膜病[13]。自然分娩經過產道的擠壓，可以使新生兒減少誤吸，胸廓的擠壓，可以使肺內產生更多的表面活性物質，使肺泡更有彈性，肺泡容易擴張，減少本病的發生。

3.4 鑒別診斷

（1）、濕肺病多見于足月兒，肺氣腫、肺淤血常見，病變分布不均、吸收快為其特點，無支氣管氣像，病變較快吸收、消散。預后好，自限性。（2）肺出血肺部有顆粒影，但顆粒較粗，分布不均勻，變化快，3～4 d 病變迅速好轉，出現“白肺”者罕見[14]，X 線表現與出血量有關，經臨床抽液可證實吸入性肺炎好發于足月兒或過期產兒，可見沿支氣管分布的小片狀密度增高的模糊影，不伴或少見支氣管氣像[15]。結合臨床和檢驗指標，可診斷。原發性肺膨脹不全，肺內殘存羊水阻塞氣管所致，X 線表現頗似本病，但其無支氣管氣像，且48 h 內逐漸膨脹完全，臨床上呼吸困難不明顯，結合臨床可明確診斷。

本人體會：新生兒肺透明膜病越早診斷，對患兒預后越好，它可以有效的改善患兒的呼吸和大腦缺氧狀態，對有糖尿病、妊高癥、早產、窒息和誤吸的患兒，及時進行X 線檢查，意義重大。對本病的診斷，1、2 級X 線診斷較難，必須結合臨床表現和病史，注意鑒別診斷，參考臨床的血氣分析具有重要意義，空氣支氣管氣像是診斷本病的關鍵，繼發性新生兒肺透明膜病死亡率高。由于新生兒病情變化較快，及時復查很重要，本人認為，一旦確診，應用PS 藥物灌注后，3～6 h 及時復查非常重要。攝片技師選擇合適的體位和攝影條件也非常重要，位置不正，肺野被心影遮蓋，影響診斷，攝影條件過小，射線穿透力差，容易造成白肺的假象，攝影條件過大，病變被完全穿透，亦不能診斷，所以，要培養技師的責任心和攝片技巧，抓住攝影時機[15]。此外，去除患兒身體異物，以免影響診斷結果。我院曾遇到1 例，患兒背后有膏藥異物，診斷醫師誤認為病變的病例。診斷醫師的責任心和診斷水平也不同，也可對本病的診斷產生不同的結果，可采用多人雙盲法閱片，仔細詢問病史，密切結合臨床資料，短期（1～2 h）連續拍片，動態觀察對診斷意義較大。