腮腺內面神經(jīng)鞘瘤1例報告

邱琳 張再興

關鍵詞 神經(jīng)鞘瘤;面神經(jīng);腮腺

中圖分類號? R739.8? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-110-03

神經(jīng)鞘瘤可起源于任何顱神經(jīng)、外周神經(jīng)、自主神經(jīng)神經(jīng)鞘膜的施萬細胞，故又稱施萬細胞瘤，是一種包膜完整、表面光滑、生長緩慢的良性腫瘤。面神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在面神經(jīng)通路的任何部位，多數(shù)位于顳骨內，發(fā)生于腮腺段者罕見，腮腺內面神經(jīng)鞘瘤臨床報道較少，僅占所有面神經(jīng)腫瘤的10%左右[1]，占所有腮腺腫瘤的0.5%～1.5%[2]。目前臨床上神經(jīng)鞘瘤的確診主要依靠病理結果，手術切除是首選治療方法。

1 病歷報告

患者，女性，23歲，主因“發(fā)現(xiàn)右側耳垂下方腫物2個月”入院，腮腺區(qū)無疼痛，腫物表面皮膚無紅腫破潰，無局部瘙癢，無患側面神經(jīng)麻痹。近1個月來患者自覺腫物明顯增大，為求進一步診治來我院門診就診，門診給予雙側涎腺及頸部淋巴結超聲檢查提示：①右側耳后腮腺異?；芈暋旌狭觯空堖M一步檢查并結合臨床。②雙側頜下多發(fā)低回聲結節(jié)—淋巴結可能。門診以“腮腺腫物”收入院?；颊呒韧贰€人史、家族史無特殊，入院完善相關檢查及檢驗，血常規(guī)、凝血系統(tǒng)、肝功、腎功、電解質、血糖、血脂、心肌酶、尿常規(guī)未見異常，胸片、心電圖未見異常。256層腮腺CT平掃+增強示：右腮腺占位性病變，混合瘤可能性大，請結合臨床及相關檢查。完善術前準備后，在全麻下行右腮腺腫物切除術、面神經(jīng)解剖術。術中行冰凍病理檢查提示：梭形細胞腫瘤，考慮神經(jīng)鞘瘤。術后病理結果提示：神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結果：CK（-）、CK19（-）、S100（+）、SOX10（+）、CD34（-）、BCL-2（+）、B-Catenin（漿+）、Ki-67指數(shù)5%。術中腫瘤完整切除，患者恢復良好，面神經(jīng)功能正常。見圖1—圖5。

2 討論

神經(jīng)鞘瘤由Virchow等于1908年首次報道[3]，多為四肢神經(jīng)鞘瘤，而面神經(jīng)鞘瘤在1930～1940年間僅偶有報道，直到1949年，OKeefe首次報道了1例腮腺內面神經(jīng)鞘瘤的完整病歷。關于面神經(jīng)鞘瘤的最佳診斷標準和手術方法一直沒有統(tǒng)一的說法。最開始，大多數(shù)學者建議將腫瘤及面神經(jīng)一并完整切除，不保留面神經(jīng)，隨著一系列案例證明面神經(jīng)鞘瘤通常為無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的良性腫塊，僅少量病人會隨著腫瘤進展出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，且術后復發(fā)率極低，因此，有必要在切除面神經(jīng)鞘瘤的同時保留面神經(jīng)。近十余年，很多研究人員逐漸傾向于推薦保守治療，但是神經(jīng)鞘瘤的CT及MRI成像缺乏特異性，細針穿刺細胞學檢查的準確率較低[4]，要在術前確診面神經(jīng)鞘瘤比較困難，且隨著腫瘤增大，可能出現(xiàn)神經(jīng)纖維變性，導致神經(jīng)彈性、韌性減弱等情況，再進行外科手術的挑戰(zhàn)更大，神經(jīng)易受損，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大。至今，面神經(jīng)鞘瘤的術前確診方法及最佳治療方案仍存在爭議。

腮腺內面神經(jīng)鞘瘤首發(fā)癥狀通常表現(xiàn)為局部腫塊形成，少數(shù)伴有不同程度的面神經(jīng)麻痹或面部刺痛[5]。?？茩z查常表現(xiàn)為：圓形或類圓形腫物，質中，表面光滑，邊界清楚，活動度有限。與其他腮腺良惡性腫瘤，如多形性腺瘤、黏液表皮樣癌等及神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤等難以直接鑒別。影像學檢查：CT平掃多表現(xiàn)為均勻或欠均勻的軟組織密度灶，MRI平掃T2WI表現(xiàn)為與肌肉相似信號，T2WI表現(xiàn)為較高信號，CT和MRI增強均表現(xiàn)為不均勻強化[6]。神經(jīng)鞘瘤內囊變、出血、鈣化區(qū)域不會強化。面神經(jīng)鞘瘤CT和MRI特征不典型，影像學特征特異性較低，腮腺內面神經(jīng)鞘瘤術前易被誤診為腮腺混合瘤、多形性腺瘤等。細針穿刺細胞學檢測通常來說是一種低風險高價值的術前區(qū)別良惡性腫瘤的方法，例如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）臨床實踐指南提倡進行甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢測明確腫物良惡性后再根據(jù)結果執(zhí)行對應的治療方法，但用于確診面神經(jīng)鞘瘤時，其準確率只有22%～33% [7]。因此，想要在術前確診面神經(jīng)鞘瘤比較困難。

面神經(jīng)鞘瘤的確診主要依靠病理檢查，神經(jīng)鞘瘤的細胞架構分為Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)，Antoni A區(qū)由密集的梭形細胞構成，細胞核排列成束狀、柵欄狀或漩渦狀，富含層粘連蛋白使細胞緊密相連，血供豐富。Antoni B區(qū)結構疏松呈網(wǎng)空泡狀，細胞少，細胞間空隙由嗜堿性黏蛋白充填，多發(fā)囊變[8]。面神經(jīng)鞘瘤免疫組化檢測特征性表現(xiàn)為：S100陽性，SOX10陽性，其他有關的表現(xiàn)有GFAP染色陽性，SMA、CD34陰性等[9]。術中冷凍切片結果可在術中排除其他腮腺良惡性腫瘤、神經(jīng)纖維瘤等，因此對決策十分重要。術中需注意辨別神經(jīng)束，選擇無神經(jīng)的安全區(qū)域切片。

若術中冰凍結果考慮面神經(jīng)鞘瘤，則需根據(jù)面神經(jīng)鞘瘤的類型選擇合適的手術方法，根據(jù)腫瘤與面神經(jīng)的位置，將其分為4類[10]，A型：面神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)主干及主要分支無明顯關聯(lián)，手術不會損傷面神經(jīng);B型：面神經(jīng)鞘瘤位于面神經(jīng)分支;C型：面神經(jīng)鞘瘤位于面神經(jīng)主干;D型：面神經(jīng)鞘瘤同時累及面神經(jīng)主干及分支。A型可直接將腫瘤完整切除，但僅占面神經(jīng)鞘瘤的一半左右[11]，因此，還有大量面神經(jīng)鞘瘤不同程度累及面神經(jīng)，需在切除腫瘤的同時盡量保留神經(jīng)。常用的外科手術方法有剝離術、囊內摘除術、部分切除術等，保留神經(jīng)的面神經(jīng)鞘瘤切除術于1972年首次報道，發(fā)展至今，剝離術神經(jīng)保留率波動于25%～70%[12]，利用術中神經(jīng)監(jiān)測定位面神經(jīng)可提高神經(jīng)保留率。囊內摘除術需在包膜上行縱向切口，分離包膜與腫瘤，在顯微鏡下去除腫瘤保留神經(jīng)，有學者認為腫瘤包膜與腫瘤復發(fā)無關，保留包膜可提高神經(jīng)保留率[13]。由于面神經(jīng)鞘瘤為生長緩慢的良性腫瘤，有學者認為，術中冰凍結果提示神經(jīng)鞘瘤，排除了其他惡性腫瘤時選擇面神經(jīng)鞘瘤部分切除比完全切除效果更好[14]，可以維持良好的面神經(jīng)功能，但也有學者提出因部分切除術僅去除60%～80%的腫瘤，大約7年后腫瘤復發(fā)風險很高[15]，而且術中冰凍檢查并不一定是最終診斷。除了這三類常用術式以外，還有切除面神經(jīng)，進行神經(jīng)移植以及非手術方案，根據(jù)House–Brackmann 面神經(jīng)評分系統(tǒng)，術前面神經(jīng)功能若為Ⅳ級或更嚴重的患者，應該舍棄面神經(jīng)鞘瘤累及的面神經(jīng)，進行面神經(jīng)移植重建面神經(jīng)，耳大神經(jīng)是常用供體[16]。而定期觀察，保守治療的方式只適合老年患者。因此，在面神經(jīng)鞘瘤治療方法的選擇上還存在很多爭議。

總之，腮腺內面神經(jīng)鞘瘤臨床癥狀并無明顯特異性，缺乏可以在術前確診的方法，細針穿刺細胞學檢查可能是一種有潛在研究價值的方法，最佳治療方案因面神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，臨床報道較少，不能大量比較，尚有爭議。我們臨床工作者應對面神經(jīng)鞘瘤的病例多進行收集、整理、總結，加深對面神經(jīng)鞘瘤診斷及治療的理解。

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[2020-08-12收稿]