北京市朝陽區成人乙肝綜合干預效果的衛生經濟學評價

葛申 馬建新 劉瑤瑤 李倩 張政

摘要 目的 從衛生經濟學角度，評價成人乙肝綜合干預策略實施的效果，為進一步有針對性地完善成人乙肝綜合干預效果提供參考依據。方法 基于國內外研究文獻資料采集整理乙肝及相關疾病轉化率和相關疾病醫療成本，構建成人乙肝綜合干預馬爾科夫決策樹模型。結合模型運行結果，采用增量成本效果分析對模擬的長期效果進行經濟學評價。結果 模型模擬在接受乙肝綜合干預措施10年后，慢性乙肝患者、肝癌患者和肝硬化患者分別少159例、230例和29例;且多獲得5451個健康調整壽命年，節省醫療相關成本10526萬元。結論 成人乙肝綜合干預措施可減少因乙肝感染導致相關疾病和死亡的發生，具有較好的成本效果，可為成人乙肝疫苗補種模式提供借鑒。

關鍵詞 乙肝;成人乙肝預防;Markov模型;成本效果

中圖分類號? R512.62 R186? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-065-05

Abstract? Objective From the perspective of health economic，evaluate the Cost-effectiveness of adult comprehensive intervention strategy，for improving the Cost-effectiveness for intervention. Methods Based upon the data of domestic and abroad publications joining the transition rates and treatment costs of HBV-related complications，we construct a decision-tree Markov model of adult HBV intervention. After analyzing indices of cost and effectiveness，we can evaluate the long-term economic effect of the intervention.Results The model was simulated after 10 years of comprehensive hepatitis B intervention，the number of chronic hepatitis B of intervention group has decreased by 159 cases， the number of HCC has decreased by 230 cases， the number of cirrhosis has decreased by 29 cases. The intervention group has gained more 5451 QALYs， saved treatment Costs 105.26 million yuan.Conclusions Adults HBV comprehensive intervention can reduce occurrence of deaths and HBV related complications， and yields better Cost-effectiveness， which can provide experience and reference to adult vaccine replantation policies.

Key words? Hepatitis B; HBV prevention; Markov model; Cost-effectiveness

全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中2.4億感染者轉化為慢性HBV感染[1]，每年約有65萬人死于HBV感染所導致的肝硬化，肝衰竭和原發性肝細胞癌[2]。我國屬于HBV地方性流行區，目前國內估計現有慢性HBV感染者約9300萬人，慢性乙肝患者約2000萬人，每年由于HBV感染造成的肝硬化與肝癌患者死亡達到30余萬例。據估計目前我國每年HBV新發感染者50～100萬人[3]，其中相當一部分人轉化為慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌，由此給我國醫療衛生系統帶來沉重壓力，造成國家、社會和個人巨大經濟負擔。特別是成人HBV感染仍然是威脅我國公共衛生的一項重要問題，2010年調查我國15～59歲人群HBV HBsAg 攜帶率仍高達8.57%[4]。“十一五”以來國家啟動艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項，建立乙肝綜合防治示范區現場，通過綜合干預措施有效降低HBV新發感染率，并逐步降低HBsAg攜帶率。

Markov模型是模擬隨時間發生的隨機事件的過程[5]，在衛生經濟研究中有較為廣泛的應用，本研究通過建立Markov模型，模擬人群感染HBV的自然轉歸過程，計算成人人群通過實施乙肝防治措施后產生的不同健康狀態發展和轉歸的變化，對防治措施的成本投入和健康效益的產出進行評價，為進一步制定和完善成人HBV感染防控策略提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

2016年北京市朝陽區乙肝防控示范區成人（15～59歲）干預隊列10萬人，通過實施HBV感染篩查，區分感染者、易感者和免疫保護人群，對感染者進行規范管理、對易感者進行乙肝疫苗接種，對免疫保護人群持續監測等綜合干預措施。

1.2 Markov模型構建

本研究成人乙肝干預決策樹-Markov模型根據從健康狀態到感染乙肝病毒狀態直到死亡狀態的自然病程，設定模型中隊列人群乙肝病毒感染經過的Markov狀態：①HBV易感狀態;②HBV感染狀態;③慢性乙型肝炎;④肝硬化;⑤肝細胞癌。模型需要一個吸收狀態以結束運行，以因肝臟相關疾病（慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等）死亡設置為模型循環終點（模型吸收態，absorbing states），見圖1。

1.3 研究模型的主要參數

1.3.1 模型初始狀態參數

根據2015年北京市朝陽乙肝血清病學調查數據，初始研究隊列中：①HBV易感狀態占50.23%;②HBV感染者占2.30%;③HBV免疫保護狀態占47.09%;④慢性乙肝患者占0.38%;肝硬化、肝癌和死亡初始狀態設置為0。根據“十二五”乙肝防控示范區調查結果：研究人群中篩查發現的HBV易感狀態人群HBV疫苗自愿接種率為18.76%;接種后疫苗保護率按照89.26% [6-7]計算。

1.3.2 模型各狀態轉移概率

根據乙肝病毒感染自然病程，由HBV易感狀態向本研究模型的6個Markov狀態轉移涉及的概率共10個，見表1。

1.3.3 模型主要經濟學參數指標

通過“十三五”乙肝綜合防控示范區社區人群隊列篩查和干預費用作為本研究干預成本估算參考，采樣和檢測乙肝（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc）三項，注射3劑次HBV疫苗的成本價格分別為102元和270元。本研究計算各乙肝相關疾病狀態的直接成本和間接成本，參數采用2009—2010年開展的以社區為基礎的“北京市HBV感染不同結局患者費用調查”結果為標準[16]，以該標準作為2010年基線以貼現率為3%計算相關醫療費用，見表2。

1.3.4 模型主要健康效用值參數指標

本研究選用健康效用值（health utility value）中質量調整生命年（quality adjusted life years，QALYs）作為效果參數。本研究按照模型中未感染HBV的健康人群、HBV感染、慢性乙肝，肝硬化、肝癌和死亡6個疾病狀態，根據“中國肝癌及相關疾病狀態健康效用值及失能權重研究”系統評價[17]中提供的健康效用均值作為模型設計疾病狀態的QALYs權重值作為參考，見表3。

1.4 數據處理與計算方法

決策分析馬爾科夫模型的構建和運轉在 TreeAge Pro 2011 中進行。同時使用TreeAge Pro 2011軟件及Excel 2019軟件進行乙肝綜合干預的累計成本，累計質量調整生存年數（QALY），以及隊列運行結果的分析計算。

2 結果

2.1 Markov隊列結果分析

根據HBV感染和疾病狀態及轉化概率建立Markov模型，通過10年模擬預測，干預組累計發生HBV感染10050人，死亡688人，對照組發生感染14629人，死亡875人。干預組避免了4579例HBV病毒感染，減少了452例慢性乙肝發病、19例肝硬化發病、80例肝癌發病，避免了187例因乙肝相關原因死亡，見圖2、表4。

2.2 模型預測疾病相關費用成本分析

2.2.1 預防干預措施投入成本

本研究模擬10萬人隊列，需投入篩查成本1020萬元;根據“十二五”乙肝綜合防控示范區開展乙肝篩查后HBV易感狀態人群自愿性接種率18.76%，估算10萬人篩查隊列中HBV易感狀態人群共9422名易感者接受疫苗接種，需投入接種費用254.39萬，成人乙肝綜合干預項目總成本1274.39萬元。

2.2.2 HBV感染及相關疾病相關直接成本和間接成本

通過10年模擬預測，干預組隊列消耗直接醫療成本23129萬元，消耗直接非醫療成本5832萬元，消耗間接成本21348萬元，共消耗直接和間接成本50309萬元;對照組隊列消耗直接醫療成本29862萬元，消耗直接非醫療成本7754萬元，消耗間接成本24513萬元，共消耗直接和間接成本62129萬元。通過預防干預措施，10萬人觀察隊列通過預防干預減少直接醫療成本6733萬元，減少直接非醫療成本1922萬元，減少間接成本3165萬元，共減少直接和間接成本累計消耗11820萬元。

2.3 模型健康效用情況分析

通過模型模擬10年循環周期，10萬人固定人群隊列通過預防干預措施后，除相對于對照狀態減少HBV感染、相關疾病發病和死亡、節約相關醫療和社會成本外，從健康效用的角度，獲取984532個QALYs，比不實施預防干預措施的對照狀態（979071個QALYs）增加5461個QALYs。

2.4 模型成本-效果分析

通過成人乙肝綜合干預，投入預防干預成本1274.29萬元，干預組較對照組減少了4579例乙肝病毒感染，避免182例乙肝相關原因死亡。分析乙肝感染和相關死亡人數變化成本效果顯示：每減少1例乙肝感染需要投入干預成本2782.9元;每減少1例乙肝相關死亡發生需投入干預成本70015.9元。

長期效果指標采用增量成本效果比，干預組隊列產生的總費用為51583萬元。對照組產生的十年醫療總費用為62129萬元。干預組節省了醫療相關成本約10526萬元。干預組每個健康壽命年平均成本為524元，對照組每個健康壽命年平均成本為635元，干預組較對照組每個健康壽命年節約111元，見表5。

3 討論

2015年中國疾控中心對我國20～59歲成人乙肝免疫預防策略進行成本效益分析表明，在隊列人群篩查率為50%，易感人群接種率為70%條件下，預防策略使干預組避免46.6%的HBV感染以及相關的疾病發生[18]。本研究通過模型模擬對隊列人群全員篩檢，并照實際18.76%的易感人群接種率條件下，干預組可避免31.3%HBV感染，并降低21.37%相關原因死亡。研究結果表明成人乙肝綜合干預措施可有效降低成人HBV病毒感染風險，有效降低慢性乙肝、肝硬化和肝癌等相關疾病發病率，降低相關原因死亡。

Boccalini S[19]在2013年，從醫療衛生角度和全社會角度對關于意大利實施乙肝疫苗免疫策略進行成本效益分析，結果顯示：意大利過去實施的乙肝免疫預防策略20年間，為國家衛生系統節約成本65567萬歐元，社會角度節省成本79060萬歐元。通過本研究計算，在投入1274萬干預成本10年后，干預組隊列因減少相關疾病發病可減少直接醫療成本6726萬元，有效節約醫療衛生系統費用5459萬元，人均可節省直接醫療費用545元，有效降低醫療衛生系統負擔，與國外研究結果相似，均表明綜合干預投入可帶來可觀長期效益。此外，通過家庭和社會角度，除直接醫療成本外，減少因相關疾病就診過程消耗的直接非醫療成本1922萬元;減少因病造成的患者及家屬誤工造成的收入損失3165萬元。通過降低感染和相關疾病發病，遠期和從家庭及社會角度，還將繼續減少大量的因相關疾病造成的其他經濟消耗和損失。

通過開展人群綜合干預，除降低HBV感染和相關發病死亡外，在健康效用度量角度，通過比較干預組和非干預組10個年度循環周期發現，通過干預可多收獲5451個健康調整壽命年（QALYs），改善健康生存壽命的效果顯著。本研究發現干預組較對照組的QALY平均成本也有所下降，平均每個QALY可節省111元。在肖敏等[20]在2015年針對于北京醫務工作者乙肝預防接種成本效果分析中顯示，在20%的篩查接種率情況下。干預組較對照組平均每個QALY節省費用67元，在100%的篩查接種率下，平均每個QALY節省90元。本研究結果與其類似，均表明成人乙肝預防接種措施具有成本效果，且提示隨著篩查接種率的升高，干預隊列中平均每個QALY可能節省更多費用。

本研究在“十二五”乙肝綜合防治示范區項目研究的基礎上，通過模擬人群隊列，研究結果顯示：通過“十三五”乙肝綜合防治示范區項目，在北京市朝陽區成人人群中開展人群感染狀況篩查和針對發現的HBV易感人群開展免費疫苗接種工作，在投入有限干預成本的前提下，能有效降低HBV感染及導致相關疾病的發生，減低相關疾病導致的直接醫療費用，并進一步降低直接非醫療成本和間接成本，從醫療衛生系統和社會角度，有明顯的經濟學價值。

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[2020-08-14收稿]