第三腦室內囊蟲1例

馮 巍，商東升*，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田醫院，吉林 松原 138005）

1 患者資料

患者男，56歲，因患糖尿病入內分泌科，后因體檢查頭顱MRI發現第三腦室占位性病變轉入神經外科。患者本人并無明顯癥狀。查體未見神經系統陽性體征。頭顱MRI示：第三腦室內見長T1、長T2異常信號，呈類圓形，約22 mm*25 mm大小，邊界清楚，FLAIR像呈低信號，增強掃描未見明顯強化（圖1）。術前診斷為“第三腦室內占位性病變”。手術取左側額部發際內弧形切口，三點鉆孔開顱，顯微鏡下經額中回切開層并牽開，直達左側腦室頂部。進入側腦室后，見左側腦室室間孔擴張，第三腦室內見一類圓形白色組織，有完整包膜（圖2），切開包膜后見無色透明囊液。將囊液吸除，用取瘤鉗取出其余組織。此時見取出物為一囊蟲，有完整頭節，呈白色，長約2.5 cm（圖3）。經術后病理證實為囊蟲（圖4）。術后經血清及腦脊液囊蟲間凝試驗檢查（IHA），結果均呈陽性。術后病人狀態良好，無手術并發癥。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討 論

腦囊蟲病并不少見，系豬囊尾蚴人腦內寄生所引起的一種疾病。此病在我國以東北、華北地區多見，好發于青壯年，臨床表現多為癲癇、腦膜腦炎、顱內壓增高等表現，在腦室內的腦囊蟲可導致腦積水，也有部分病人無任何臨床癥狀。按囊蟲病在腦內發生的部位將其分為：腦實質型、腦室型、腦膜型和混合型。腦室型一般單發多見，占位通常較大，這是因囊蟲內液高滲作用，不斷吸入腦脊液使囊腔變大所致[1-2]。囊蟲病在大多數病人中樞神經系統感染寄生蟲幾年后引起癥狀。臨床表現是由于囊腫變性、腫塊效應、腦脊液通路阻塞或殘余瘢痕引起的炎癥反應[3]。然而，囊蟲病累及第三腦室的報道很少。

腦室系統的囊蟲一般有著相似的影像學特點。腦室內囊蟲在活動期一般在MRI影像上可觀察結構包括囊壁、囊液和頭節。囊壁在T1加像多表現為環形的高信號，T2像則呈現為低信號；囊液在T1像呈略高于腦脊液、但低于腦白質的低信號，T2像上為略低于腦脊液、但略高于腦白質的高信號；頭節在T1像上通常與腦實質信號接近，T2像多顯示不清，在增強掃描時頭節通常不強化。并不能所有病例在MRI上都可清晰的觀察到頭節，本病例即無明確的頭節影像。

本例患者有過頻繁攝入豬肉的病史，所以病程可以分析為：絳蟲卵被服入胃中，卵變成囊尾蚴。幼蟲穿過腸粘膜通過血管系統遷移到心室。囊尾蚴最初產生最小的免疫反應，并可能作為活性囊腫在大腦中存活數年。所以病人沒有明顯的中樞神經系統的臨床癥狀。因為囊內液體高滲腦脊液轉變成囊腫所以囊腫看起來更大。本病人MRI上表現為囊性信號無頭節表現，這與文獻報道[4]的囊蟲死亡期的影像特點符合。

盡管有報道[5]腦囊蟲的MRI檢查的特異性較高，但這個病例的影像學特點還是較容易被診斷為蛛網膜囊腫。在術前病例討論的過程中即有醫生支持蛛網膜囊腫的診斷。分析原因如下：（1）該病人第三腦室囊蟲并未造成腦脊液通路的梗阻，腦室系統無擴張，無顱高壓癥狀，并缺乏明顯陽性體征。（2）此病人頭顱CT平掃并未內見鈣化結節；頭顱MRI掃描未發現明顯的囊蟲頭節；且血常規檢查嗜酸性粒細胞未見升高。（3）術前未行血清及腦脊液囊蟲間凝試驗檢驗，這會是導致可能誤診最關鍵的一點。因此血清學檢測對此類病例很重要。血清學檢查是篩查腦室系統囊腫病變的必要條件。但因囊蟲抗體可持續數年，因此不能作為療效的考核標準。對于此病人而言，一旦術前診斷蛛網膜囊腫成立，即意味著治療方法的改變。因無癥狀的蛛網膜囊腫非手術指征。因此一旦誤診，患者即得不到有效而及時的治療。

對于腦室系統囊蟲的手術治療，在顯微神經外科的基礎上，隨著近些年神經內鏡技術的飛速發展，部分學者[6]應用神經內鏡治療腦室內囊蟲也取得了很好的效果。相比于傳統的顯微鏡下腦室手術的單一可視角度，神經內鏡可靈活的改變觀察視角。對腦室系統的重要結構，如室間孔、脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈、中腦導水管和腦室壁結構均加以監視下保護。探查第三腦室過程中還可以用精確的內鏡沖水系統緩慢沖洗腦室，如角度和力度得當，腦室內囊蟲可隨腦脊液流動自動漂出，此時即可使用微型活檢鉗輕輕摘除或者使用吸引器吸出囊蟲，這遠優于顯微鏡下用持鉗強行摘取。由于第四腦室的特殊結構，硬質神經內鏡在中腦導水管未擴張的情形下較難進入第四腦室。在腦室鏡配合下可選擇經后正中切口進入第四腦室。腦室鏡系統完成常規的觀察和沖洗任務。但在神經內鏡軟鏡逐漸發展的趨勢下，目前甚至可自一個入路探查多個腦室，包括第四腦室。軟鏡可從第三腦室自中腦導水管直達第四腦室。相信在未來，對于腦室囊蟲病的外科治療，神經內鏡會是首選的方案。