梭形管狀胃與細管狀胃對胸段食管癌吻合口漏發生的影響

陳錦威 李向楠 趙佳 范瑩瑩 趙松

鄭州大學第一附屬醫院胸外科 鄭州 450052

食管癌在我國發病率較高，2015年新發病例約為47.79萬，病死約為37.50萬例[1]。手術是中早期食管癌的主要治療手段[2]。吻合口漏作為食管癌術后一種嚴重的并發癥，其發生率為0～35%[3]。不但降低了生活質量，增加了住院時間和衛生服務的經濟成本，以及增加病死率[4-9]，而且嚴重影響遠期療效[10]。目前食管癌手術流程并未統一，尤其在食管重建方法上存在爭議。基于此，本研究回顧性分析2016-02—2017-10間在鄭州大學第一附屬醫院胸外科由同一治療組行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的225例患者的臨床病歷資料，以比較細管狀胃和梭形管狀胃的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料225例患者納入標準：(1)術前均行胃鏡等檢查明確符合食管鱗癌診斷，并行頭胸腹CT、頸部超聲、骨掃描等排除遠處轉移。(2)年齡18～80歲。(3)同一治療組醫師行McKeown術。排除標準:(1)合并嚴重心肺功能障礙、貧血、營養狀況較差不能耐受手術者。(2)頸段和腹段食管癌患者。(3)輔助檢查提示可行內鏡下治療或遠處轉移患者。根據食管重建方法不同分為細管狀胃組(125例)和梭形管狀胃組(100例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者術前均簽署治療知情同意書。

1.2手術方法及圍術期管理全麻、單腔氣管插管、雙肺通氣。胸腔鏡下游離食管并清掃淋巴結。腹腔鏡輔助下游離胃并清掃腹部淋巴結。頸部切口、管狀胃制作并胃食管頸部吻合。細管狀胃組：切緣距離胃大彎3～4 cm，平行于胃大彎使用直線切割閉合器切除胃小彎側組織，止于幽門。釘倉末端及重疊部分加固縫合，全層漿膜化處理。胃的管徑上下一致，寬度3～4 cm。梭形管狀胃組：自幽門上胃小彎側約6 cm，使用直線切割閉合器斜行切除胃小彎側組織，保證吻合端寬約3 cm。釘倉末端及重疊部分加固縫合，全層漿膜化處理。成型后的胃體中下1/3處較寬、兩端較窄，形似梭狀。2組術后均留置胃管、營養管、胸管、縱隔管，常規給予各項監護及治療。術后第2天經營養管內注射亞甲藍溶液，第3天胸部CT掃描，第9天行上消化道造影。結合胸管、縱隔管的引流證實吻合口愈合良好，胃排空正常后開始流質飲食，進食3天無異常準予出院。

1.3觀察指標及診斷標準2組的術后吻合口漏的發生率。滿足下列中的一條即可確診為吻合口漏。(1)上消化道造影、CT等影像學檢查提示存在吻合口漏。(2)胃管注入亞甲藍溶液，胸管或縱隔管有藍色液體流出。(3)患者存在嚴重的感染癥狀，且胸管、縱隔管或頸部引流管持續有膿性胸液流出；打開頸部切口有腐臭氣息，肉眼可見渾濁膿液、唾液或食物殘渣。

1.4統計學處理數據應用SPSS 24.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料采用Mean(SD)表示,組間比較采用t檢驗。偏態分布的計量資料采用M(Qn)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以絕對數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

1.5傾向性評分匹配將年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病、化療、體質量下降、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、FEV1、吻合方式、胸段位置、病理分期作為協變量；以兩種管狀胃的制作方式作為應變量進行傾向性評分匹配，卡鉗值設為0.02；使用匹配后的新樣本進行評價。

2 結果

匹配前，梭形管狀胃組發生吻合口漏5例(5.00%)，細管狀胃組為22例(17.60%)，差異有統計學意義(χ2=8.352，P=0.004)。但2組的年齡、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及病理分期等基線資料差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。匹配后，2組的基線資料水平一致，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。梭形管狀胃組發生吻合口漏0例(0.00)，細管狀胃組17例(13.60%)，差異有統計學意義(P=0.026)。

表1 匹配前患者術前及術中一般資料

表2 匹配后患者術前及術中一般資料

3 討論

目前認為胃是理想的食管替代器官，而管狀胃較全胃相比有以下優勢：(1)有利于胃小彎側淋巴結的清掃，提高癌腫切除率。(2)減輕對患者呼吸功能的影響。(3)減少胸胃綜合征、反流性食管炎、吻合口狹窄等術后并發癥的發生風險，提高了患者的術后生活質量。其主要不足為吻合口漏的發生率有所增加[11]。

影響胃食管吻合口漏發生的因素包括吻合位置、血流灌注等[12]。非接觸式激光多普勒線掃描成像檢查顯示：管狀胃成型后，各部位的血流灌注發生了改變，血流灌注從近段(胃竇)，到中段(胃體)，到遠段(胃底)逐漸減少[13]。因而在保證胃管長度的情況下，避開胃底缺血區、選擇血供良好的部位進行吻合就顯得尤為重要。除了吻合部位的血供不足，靜脈阻塞、組織氧合不足也促進了吻合口漏的發生[14-16]。

細管狀胃要求裁剪胃小彎側而保留胃大彎側，其血供主要依靠胃網膜右動脈。有文獻報道，約有60.7%的個體存在胃網膜左、右動脈吻合支[17]。按照此比例推算，約有39.3%的個體其胃網膜左、右動脈間沒有直接吻合支，細管狀胃的遠段需要依靠于胃壁間的微血管網絡。一項臨床研究表明，缺血預處理可影響管狀胃的微循環，改善吻合區的黏膜氧飽和度[18]。由此可以推斷微循環對于管狀胃的重要性。

日本學者利用新型多普勒成像裝置無創測定了管狀胃各部分組織的氧合狀況、血紅蛋白含量，發現低Hb、低O2組并沒有發生吻合口漏，而高Hb、低O2組管狀胃更容易發生吻合口漏。其歸因于微循環血栓形成，靜脈回流受阻，局部充血[19]。從其圖像中還可以發現發生吻合口漏患者的大網膜左、右動脈交接區氧合狀況下降明顯。這也提示了微血管網絡，尤其是大網膜左右動脈交接區微血管網絡的重要性。

管狀胃的制作使胃部血流驟減，一方面是由于胃左動脈及胃短動脈離斷導致，另一方面是由于其微循環遭到了破壞[20-23]。因而改善血供、保護微循環就顯得尤為重要。與細管狀胃相比，梭形管狀胃保留了胃右動脈及部分分支，增加了管狀胃的血供，管狀胃遠段的血流灌注有所改善[13]。此外，梭形管狀胃的中段更寬，大網膜左右動脈交接區的微血管更多的得以保留，間接增加了遠段的灌注和回流，改善了食管的遠段氧合；這對胃網膜左、右動脈間沒有直接吻合支的管狀胃就顯得更為重要。在梭形管胃的制作過程中，我們使用溫紗墊濕敷管狀胃，提拉管狀胃時動作盡可能輕柔，盡可能減少微血管的損傷、減少微血栓的形成。

吻合口漏多發生在頸部吻合處，這與該處張力大、血流灌注差密切相關[12]。理論上講，管狀胃長度越長，張力越小，吻合端缺血越明顯；管狀胃長度越短，吻合端血供越好，但成型后的管狀胃張力越大。管狀胃的長度和胃底缺血區的取舍是矛盾的，我們提倡在長度允許的情況下，盡可能少使用胃底區域進行頸部端端吻合。但從實際操作而言，我們尚無法給出準確的數值或標準以決定胃底區域如何取舍，這也是我們有待改進之處。

綜上所述，梭形管狀胃較傳統的細管狀胃，能夠有效減少吻合口漏的發生，值得進一步研究。