右側喉返神經解剖變異1例并文獻復習

張靜蕾 李想 張楠 馬二民 苑軍正 黃晶晶 王兆陽

1)鄭州大學臨床醫學系2017級 鄭州 450001 2)河南中醫藥大學第一附屬醫院普外二區(微創腔鏡科) 鄭州 450003

隨著外科診療技術的進步，外科能量器械在不同甲狀腺手術中廣泛使用，尤其腔鏡甲狀腺手術在臨床迅速開展[1-3]，對技術層面帶來了更大挑戰。新的術式伴隨而來的術后并發癥在短期內無疑成為外科學者必須面對的問題。其中喉返神經(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷亦成為最為常見的并發癥。RLN的顯露與保護作為評價甲狀腺手術質量與安全的重要因素之一，如何保護好RLN，尤其是在出現解剖變異的情況下有效預防RLN損傷，均需引起每一位甲狀腺外科醫師的高度關注。現報道我科收住的1例RLN變異患者，結合文獻復習探討RLN的暴露和保護方法。

1 資料與方法

1.1基本資料患者女性，57歲，以“發現右側甲狀腺結節20余天”為主訴入住河南中醫藥大學第一附屬醫院。超聲檢查：甲狀腺形態大小正常，包膜光滑，右側葉中極約0.9 cm×1.1 cm不均質低回聲結節，邊界欠清，內見斑點狀強回聲，可見血流信號。余腺體回聲光點分布均勻。雙側甲狀腺周圍及頸部未觸及明顯腫大淋巴結。提示：甲狀腺右葉不均質低回聲結節(TI-RADS 4a類)。右側甲狀腺細針穿刺涂片提示甲狀腺乳頭狀腺癌。遂入我科準備手術，患者無明顯聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶無異常。

1.2手術方式及術中所見全麻下行“腔鏡下右側甲狀腺全切+峽部+左側甲狀腺部分切除術+中央區淋巴結清掃”。手術順利，出血約20 mL。術中按甲狀腺下動脈下方入路常規暴露右側RLN(圖1)，發現右側RLN在氣管食管溝側方距入喉4 cm處分為較為粗大的前后兩支(圖2)，分別在甲狀軟骨下角入喉(圖3-4)。予以全程分離暴露后保護下完成手術。

圖1 暴露RLN及分支

圖2 右側RLN距甲狀軟骨下角4 cm處分叉-分為前后支

圖3 右側RLN喉返神經前支入喉

圖4 右側RLN后支入喉

1.3術后情況患者于術后第二天拔除引流管，聲音正常。術后病理：(1)右側甲狀腺乳頭狀癌。(2)淋巴結未見癌轉移(0/6)。術后第5天順利出院。術后服用優甲樂，定期復診。

2 討論

2.1熟悉RLN的解剖走行和變異特征，正確規避損傷RLN起源于迷走神經，分左右2支，分別繞主動脈弓和鎖骨下動脈后上行，途經甲狀腺下動脈、氣管食管溝、甲狀腺懸韌帶(Berry)，于甲狀軟骨下角下方入喉。RLN可由先天變異(自然變異)[4]和因甲狀腺炎癥、腫瘤、出血等牽拉而引起的條件變異[5]。RLN走行位置多變，左側RLN沿氣管食管溝內走行，變化相對較少。先天變異中，RLN和甲狀腺下動脈、Berry韌帶、甲狀軟骨下角解剖關系極為密切。由于RLN和甲狀腺下動脈關系的復雜性，有學者將甲狀腺側葉下端稱之為“危險區”。在此處RLN和甲狀腺下動脈多呈“跨越”“分支交叉”走行，因此正確認識此處解剖的變異顯得尤其重要，手術中應盡可能遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈主干，這也是手術中保護RLN的“下離”策略[6]。Berry懸韌帶是固定的解剖標志，RLN多在Berry韌帶外側走行，部分在此處分支入甲狀腺，因此手術時重點關注Berry的韌帶外側部分，輕巧分離，以免損傷。本例是在入甲狀軟骨下角前分為前后兩支，我們稱之為“分支變異”，由于在入喉處，亦是“入喉處變異”的一種[7]。

在腔鏡甲狀腺手術中，我們習慣從下側方游離切除甲狀腺、從下方沿氣管食管溝向上方游離RLN。中下段全程暴露RLN，當術者看到一個分支后，尤其是本例兩個分支均較粗的變異，容易直接在其中一個分支外游離切除甲狀腺，務必會導致另一個分支的損傷。這種分支變異，應引起醫生警惕和重視。

RLN入喉處變異分為兩型：一種是分支變異，主要在甲狀軟骨下角分兩支入喉，與本報道相一致[7-8]；有研究發現手術區域極少數患者出現單側雙RLN支,甚至3支神經干[9]。另一種變異為單支型入喉位置變異[7]，RLN入喉處上移至環甲關節后方或高于甲狀軟骨上切跡入喉，這種變異也應引起術者的高度警惕。甲狀軟骨下角區為RLN顯露的安全區，這種變異導致RLN損傷的概率極高，因此術者必須對這種變異有所認識，以免發生RLN損傷。

2.2術中如何正確顯露RLN 在甲狀腺手術中是否顯露RLN，目前尚有爭議。持支持態度的學者認為常規顯露有利于保護神經[10]。我們認為由于存在喉返神經變異的可能性，術中解剖RLN有其必要性。結合我們長期臨床實踐，只要精細操作，是可以有效避免或者減少術中神經損傷的概率。解剖RLN應遵循正確的路徑，充分利用解剖標志、膜間隙、解剖上可能存在變異區域分步進行。一般情況下多采用上、下極入路和側方入路，但上述入路不是孤立的，尤其上極和下極入路多和側方入路有效結合才能順利實施。(1)上極入路可循間隙尋找：環甲間隙是膜解剖間隙，適合腔鏡甲狀腺手術時使用，腔鏡甲狀腺手術一般在氣管前方先行離斷峽部，隨后可在環甲肌和上極甲狀腺之間的間隙內離斷上極血管。此處游離應緊靠上極甲狀腺，不可深入甲狀軟骨下角RLN入喉處，甲狀軟骨下角RLN入喉處為“危險區域”，可依據外科解剖標志Zuckerkandl結節小心謹慎游離[11]。Zuckerkandl結節是甲狀腺外側緣向外、向后的突起，解剖位置相對恒定，與RLN的關系很少變異，循上極環甲間隙、Zuckerkandl結節相結合的方法可在其入喉處游離顯露RLN，隨后可循外側氣管食管溝全程解剖出RLN。此方法可充分將上極游離而避免在入喉處損傷RLN[12]。(2)下方入路循下動脈尋找：RLN多在下動脈分叉之間穿過，部分RLN呈“騎跨式”越過。循甲狀腺下極和側方充分分離膜間隙，除非腫瘤外侵或者炎癥粘連，均可順利找尋到RLN。由于RLN和下動脈及其分支的復雜關系，此處分離時尤應注意，除非RLN清楚顯露，否則不予離斷任何管道結構，以免造成神經損傷。下極入路解離下動脈暴露RLN后應充分利用側方途徑，即氣管食管溝向上方游離，全程暴露神經。對于復雜的情況，如腫瘤擠壓、炎癥粘連、二次手術，也可在神經監測儀神經信號檢測下一步一步精細游離解剖。對于復雜的甲狀腺手術，充分利用神經監測儀，可有效準確判斷并辨識RLN而減少損傷[13]。神經監測儀也存在不足，如費用偏高，在基層普通醫院難以開展。另外，在出血多、肌松劑過度使用等情況下，神經監測儀存在假陽性或假陰性。正確認識解剖特點、變異特征，以及正確的RLN暴露方法，才是避免損傷的關鍵所在。

2.3術中如何正確使用外科能量器械外科技術的進步、熱能量器械的改進，尤其是腔鏡甲狀腺眾多新的手術器械的應用，加大了術中副損傷的可能性。因此，在熟悉解剖學的基礎上，熟練掌握能量器械的正確使用方法至關重要。超聲刀、LigaSure、雙極電凝鑷是微創外科最為常用的能量器械，在腔鏡甲狀腺手術中的應用也十分普遍。但由此帶來的熱損傷時有發生。因此，必須熟知這些能量器械的工作原理，學會其正確使用方法，才能盡可能減少副損傷。在甲狀腺手術中，超聲刀的熱損傷最為常見，超聲刀是通過將電能轉化為機械能的震蕩波而達到蛋白凝固從而切開組織、凝閉血管。其熱傳導的距離在3 mm以下，因此保持凝閉血管和切割組織時離開神經5 mm以上較為安全；同時還應注意操作時工作面應背向神經，可避免損傷。LigaSure可處理7 mm以下血管，熱傳導距離為1～2 mm。在操作面背離神經5 mm以上也可有效避免RLN損傷。雙極電凝鑷熱傳遞范圍更小、作用距離更短，其適用于1 mm以下的血管，特別適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管，可顯著降低RLN熱損傷和甲狀旁腺損傷的發生率。這些能量器械的使用，加快了手術進程和術后恢復的時間[14]。因此，學會正確使用能量器械有著十分積極的意義。