不同麻醉方式對肱骨近端骨折MultiLoc髓內釘內固定的影響

梁運邦 游戊己 王連新 鐘紅華 劉復安 林曉毅 芮鋼

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，60歲以上的老年患者占70%[1]。盡管近年來肱骨近端骨折手術率有下降趨勢，但仍有將近22.8%的患者選擇手術治療[2]。其手術內固定選擇主要有鋼板及髓內釘[3-4]。早期肱骨髓內釘為曲釘，其進釘點偏外側，術后并發癥發生率高[5]。新一代MultiLoc髓內釘設計改進為直釘，釘中釘設計可以提供更強的力學穩定性[6-7]，減少術后并發癥[8-9]。肱骨近端骨折手術的麻醉方式既往多是選擇全身麻醉，但麻醉風險及術后麻醉并發癥對于老年患者來說仍是難以避免。Egol等人發現局部臂叢神經阻滯麻醉可以改善肱骨近端骨折切開復位鋼板內固定的術后療效[10]?；诖耍覀兺茰y采取局部臂叢神經阻滯麻醉下行MultiLoc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折相比全麻臨床效果更佳。本研究旨在比較這兩種麻醉方式對肱骨近端骨折MultiLoc髓內釘內固定的臨床效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2016年1月—2019年1月收治的49例肱骨近端骨折患者資料，患者采取內固定治療，剔除多發傷、采取鋼板固定者，最后一共有25例患者采取MultiLoc髓內釘內固定被納入我們的研究，包括男性7例，女性18例，年齡49～87歲，平均年齡（70.40±10.44）歲，BMI為17.48～31.64 kg/m2，平均BMI為（23.43±3.18）kg/m2，根據Neer分型，Neer II型4例，III型9例，IV型12例?；颊呷朐汉笸晟芚線片、CT等檢查，擇期行MultiLoc髓內釘內固定手術治療，MultiLoc髓內釘由Synthes公司提供。根據麻醉方式的不同，分為全麻組和局部臂叢神經阻滯組，其中采取全身麻醉15例，采取局部臂叢神經阻滯10例，隨訪時間為8～36月，平均隨訪時間為（18.44±6.58）月。所有手術均由經驗豐富的高年資骨科醫師執行。

1.2 手術方法

全麻組：麻醉誘導成功后，予氣管插管，取平臥位，患肩墊高，患側上肢置于軀干側，作患肩前外側切口，切開皮膚，皮下組織，鈍性分離三角肌前外側縫，顯露肩袖、大結節、結節間溝、二頭肌長頭腱。縱行切開肩袖及關節囊，顯露肱骨頭軟骨面及肱二頭肌長頭腱，撬撥復位。于長頭肌腱后外側、距離大結節與軟骨面8 mm處轉入導針，透視見導針位于髓腔內，依導針擴髓，插入直徑9.5 mm短MultiLoc髓內釘（由Synthes公司提供），再次透視見：骨折復位及髓內釘位置佳。依導向器方向近端擰入3枚鎖釘及2枚釘中釘、遠端2枚交叉鎖釘。透視見：螺釘位置佳。修補肩袖，大結節拉緊縫合于釘尾。切口沖洗止血，清點紗布、器械無誤，逐層閉合切口。局部臂叢神經阻滯組：在超聲引導下經肌間溝徑路行臂叢神經阻滯麻醉，具體手術操作方法同全麻組。

表1 兩組患者的人口統計和臨床結果比較

1.3 術后處理及隨訪

兩組患者均術后24 h預防性應用抗生素，術后1個月內患肢頸腕吊帶懸吊固定，在康復醫師指導下逐步開始患肢被動、主動活動，術后6周、3個月、6個月、12個月、每年定期骨科門診隨訪，拍攝X線片，必要時CT檢查。

1.4 觀察項目

記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、骨折類型、麻醉方式、手術時間、圍手術期失血量、術后并發癥、終末隨訪VAS、Constant-Murley評分、肩關節前屈上舉角度等指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。不適用χ2檢驗條件，則用Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、性別、BMI、終末隨訪VAS等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。局部臂叢神經阻滯組在手術時間、術中失血量、Constant-Murley評分、前屈上舉角度方面與全麻組存在統計學顯著性差異（P＜0.05），詳見表1。其中僅有6例患者前屈上舉角度≥90°。兩組術后并發癥方面，局部臂叢神經阻滯組髓內釘主釘近端露出肱骨頭者有5例，肩袖損傷者2例，輕度疼痛者3例，中度疼痛者1例，重度疼痛者1例，全麻組髓內釘主釘近端露出肱骨頭者有4例，肩袖損傷者3例，輕度疼痛者5例，中度疼痛者0例，重度疼痛者0例。其中有2例因患側肩關節疼痛、嚴重影響日常生活而采取了二次手術，移除髓內釘，兩組均無感染、肱骨頭壞死病例，所有患者均獲得了骨性愈合。

3 討論

本研究發現采取局部臂叢神經阻滯麻醉的肱骨近端骨折患者相比全麻，其手術時間更長，術中失血量更多。對于老年患者來說，如何減少創傷、減少術后并發癥將是我們治療的重點方向。手術時間長、術中失血多則意味著對患者的創傷大，局部臂叢麻醉下的肱骨近端骨折髓內釘固定在這一點上與我們的研究假設相背。肱骨近端骨折塊分為肱骨頭、大結節、小結節和肱骨上端四部分，其中大小結節是肩袖的附著點，而大小結節骨折塊的復位固定是治療成功的關鍵所在[11]。本研究發現采取局部臂叢麻醉的患者術中出現因肩袖肌肉牽拉而導致大小結節回縮、復位十分困難，耗費大量復位時間，增加了術中出血。而采取全麻的患者由于得到充分的止痛和肌松，大小結節骨折塊復位相對容易。既往研究顯示局部神經阻滯麻醉與全身麻醉相比，其在減少失血量、降低心血管并發癥等方面無確切優勢[12]，Hessmann等人建議采取全麻來進行手術治療[13]，本研究也為選擇全麻進行手術提供了有力的依據。

本研究也發現采取局部臂叢神經阻滯麻醉的肱骨近端骨折患者相比全麻，其術后遠期隨訪的Constant-Murley評分更低，患肩前屈上舉角度更小。盡管既往研究顯示采取髓內釘固定可以獲得優良的功能評分、恢復大部分肩關節前屈上舉角度[11，13-15]，但本研究結果顯示全麻組和臂叢麻醉組合計僅有24%的患者（6/25）前屈上舉角度≥90°，全麻組雖優于臂叢麻醉組，但仍有部分患者無法利用患肢進行正常進食活動，這也提醒我們盡管髓內釘有了很大的改進[13]，但是基于肱骨近端骨折的復雜性，髓內釘內固定技術仍然有一定的局限性[8，16-17]。

本研究仍然有一些的缺陷不足。第一，MultiLoc髓內釘為我院新近幾年開始引進的固定技術，應用經驗尚有欠缺。第二，病例數量偏小，會對數據分析造成一定的影響。第三，手術盡管均由經驗豐富的高年資骨科醫師來執行，但不同的手術醫師的個人經驗、技術熟練度不同也可能會對結果產生影響。

局部臂叢麻醉下進行肱骨近端骨折MultiLoc髓內釘固定相比全麻，其手術時間更長，術中失血量更多，術后遠期隨訪的Constant-Murley評分更低，患肩前屈上舉角度更小。我們建議進行肱骨近端骨折MultiLoc髓內釘固定時麻醉方式選擇全麻可能會更適宜。