兒童難治性肺炎支原體肺炎炎癥反應特征分析＊

胡次浪，陳強，李嵐，吳春雪，章高平，朱曉華

（江西省兒童醫院，南昌 330006）

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia,MP）已是兒童社區獲得性肺炎的多見病原體之一[1]，近幾年對難治性肺炎支原體肺炎 (refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP) 如何進行早期有效治療，減少其肺內、肺外并發癥及后遺癥的發生，改善患兒的遠期預后是研究的熱點。 關于RMPP的發病機制目前尚存在爭議,一般認為其產生的主要原因有對大環內酯類抗生素耐藥、 過激的免疫與炎癥反應參與、 混合感染及存在診斷與治療延遲等[2]。為了進一步探討如何早期識別RMPP，了解RMPP 的免疫與炎癥反應變化與病情的相關性，本研究對輕癥 MPP 及 RMPP 急性期患兒血清中CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、NK 細胞及 CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 進行研究。 本研究旨在更深入了解RMPP 的免疫與炎癥反應的變化，探討免疫與炎癥指標與病情的相關性， 以期更好的對RMPP 進行早期識別，為及時制訂合理的治療方案提供臨床理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自 2014 年 6 月-2018 年 2 月我院呼吸內科收治的86 例 MPP 兒童， 分為輕癥組MPP 和難治組 MPP（RMPP）。 輕癥 MPP 組（對照組）46 例，其中男 25 例，女 21 例，平均年齡(5.21±1.64)歲；RMPP（實驗組）40 例，其中男 12 例，女 28例，平均年齡(7.19±1.85)歲。 已經經過醫院倫理委員會通過和患兒家長的知情同意。

1.1.2 診斷標準 MPP 的診斷標準參照 《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）》[3]：⑴臨床表現為發熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現啰音；⑵胸片呈多樣性改變如小葉性、大葉性肺實變，間質浸潤性和（或）肺門淋巴結腫大等；⑶急性期單份血清MP-IgM 抗體≥1:160。 排除合并免疫功能低下、心臟病、支氣管哮喘、風濕免疫系統疾病。 經規范使用大環內酯類抗菌藥物治療7d 及以上，臨床征象仍加重、仍持續發熱、復查肺部影像有加重者，則考慮為RMPP。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的收集 對照組、 實驗組病例分別于急性期采集靜脈血，進行CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、NK 細胞、CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM 檢測。

1.2.2 臨床資料收集 患兒臨床資料收集如下：⑴基本信息：年齡、性別；⑵ 病史：大環內酯藥物的使用情況； ⑶實驗室結果： CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、NK 細胞、CD4+/CD8+比值、 免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM及各檢查正常參考值。

1.3 統計學分析 應用SPSS17.0 統計軟件進行分析,各組數據檢驗前均進行方差齊性和正態分布檢驗，數據均以(±s)表示，兩組均數比較采用t 檢驗，計數資料使用百分率表示， 判定各檢測值與病情的相關性，均以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床資料的比較 46 例輕癥組MPP 的患兒中，男 25 例，女 21 例，平均年齡(5.21±1.64)歲；40 例 RMPP 患兒中，男 12 例，女 28 例，平均(7.19±1.85)歲。 輕癥組 MPP 性別差異不明顯，RMPP 組女性患兒比例明顯增多， 兩組間在性別差異上存在統計學意義[T(χ2)=5.174，P<0.05]。 輕癥組 MPP 性別差異不明顯，RMPP 組女性患兒比例明顯增多，兩組間在性別差異上存在統計學意義 [T (χ2)=5.174，P<0.05]。 輕癥 MPP 組年齡明顯小于 RMPP組，比較具有統計學意義[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示發生RMPP 以學齡期兒童多見。 見表1。

表1 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒臨床資料的比較

2.2 輕癥MPP 和RMPP 血清免疫球蛋白的比較輕癥 MPP 組與 RMPP 組 IgA、IgG 相比， 兩組差異無統計學意義；在IgM、IgE 在兩組中均較正常有不同程度升高， 對兩組進行比較，RMPP 中IgM、IgE較輕癥MPP 有明顯升高， 具有統計學意義 （P<0.05）。 見表2。

表2 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒血清免疫球蛋白數據比較(±s)

表2 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒血清免疫球蛋白數據比較(±s)

組別 例數 IgA（g/L） IgG（g/L）MPP RMPP 46 40 t P 1.44±0.62 1.37±0.41 0.599 0.551 IgM（g/L）1.23±0.44 2.20±0.85 6.47<0.05 IgE（IU/ml）70.87±150.69 214.42±254.98 3.118<0.05 7.77±2.72 7.22±3.00 0.899 0.371

2.3 輕癥 MPP 和 RMPP 細胞因子 IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 的比較 輕癥 MPP 組與 RMPP 組細胞因子均較正常有不同程度的增高，IL-2、IL-10 在輕癥MPP 組與RMPP 組比較無統計學意義（IL-2 兩組比較 P=0.197，IL-10 兩組比較 P=0.110）；而 IL-8、IL-6 在 RMPP 組中較輕癥 MPP 明顯增高，兩組比較具有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

2.4 輕癥MPP 和RMPP 中CD 系列的比較 在CD系列，輕癥MPP 組與RMPP 組CD8+T 細胞均較正常降低， 但兩者比較無統計學意義 （t=0.438，P=0.662），而 CD4+T 細胞較正常降低，在 RMPP 組較輕癥MPP 組降低， 兩組比較有統計學意義 （t 值=5.932，P<0.05）；CD4+/CD8+在 RMPP 有明顯降低，具有統計學意義（t=7.766，P<0.05）；NK 細胞在 RMPP組有降低，與輕癥MPP 組比較具有統計意義（t=5.935，P<0.05）。 見表4。

3 討論

MP 感染是全球性感染性疾病，每隔3 至7 年發生一次社區流行，人類對MP 普遍易感[4]?；颊呋螂[形感染者是主要的傳染源， 通過呼吸道飛沫傳播，通常先在家庭成員傳播，之后是人口密集的場所傳播，如托幼機構、學校、醫院、軍隊等。 既往研究患兒易感性在總體無性別差異[5]，我們的研究結果表明在輕癥MPP 組中男性與女性無明顯差異，但RMPP 組患兒中女性兒童明顯增多， 與輕癥組MPP 比較具有統計學意義[T(χ2)=5.174，P<0.05]，其存在的原因有待進一步研究。

表3 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒白介素數據比較（±s）

表3 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒白介素數據比較（±s）

IL-10(Pg/ml)MPP RMPP組別 例數 IL-2(U/ml)46 40 t P 1043.98±553.65 1205.20±595.14 1.301 0.197 IL-8(Pg/ml)309.33±267.06 1215.44±850.57 6.85<0.05 IL-6(Pg/ml)16.17±8.26 33.85±25.41 4.209<0.05 9.11±4.92 11.69±9.47 1.613 0.110

表4 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒CD 系列數據比較（±s）

表4 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒CD 系列數據比較（±s）

組別 例數 NK(%) CD4+/CD8+MPP RMPP 46 40 t P 12.36±4.95 7.38±2.61 5.935<0.05 CD4+(%)34.80±5.46 29.31±8.05 3.746<0.05 CD8+(%)29.38±5.19 28.82±6.64 0.438 0.662 1.21±0.26 1.04±0.30 2.766<0.05

有報道耐大環內酯類抗生素肺炎支原體（macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae，MRM P） 常只導致輕癥MPP， 而對抗菌藥物敏感的MP感染也可出現RMPP[6]，提示MRMP 可能是 RMPP的原因之一，但可能不是主要原因。 免疫系統發育變化在學齡期兒童明顯快于學齡前兒童， 本研究也顯示RMPP 組的年齡明顯大于輕癥MPP 組，兩者比較具有統計學意義[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示發生RMPP 以學齡期兒童多見， 提示適應性免疫可能參與RMPP 的發病。吳愛民等[7]對55 例RMPP患兒均在大環內酯抗菌藥物抗感染的基礎上給予甲潑尼龍靜脈滴注， 并予體溫穩定48 h 后改用潑尼松片口服治療，取得了良好的效果。 糖皮質激素臨床使用的成功經驗也進一步證實了免疫與炎癥反應的參與， 提示過激炎性反應可能是RMPP 發生的主要原因之一。

在動物實驗研究中表明， 當人為MP 感染后，許多淋巴細胞，主要是CD4+T 細胞，會逐漸滲透到細支氣管和血管的周圍[8]，因CD4+T 細胞能促進肺部的炎性反應， 而CD8+T 細胞起抑制炎癥反應的作用。 CD4+T 細胞在細支氣管和血管的周圍的聚集，加重了肺部的炎癥。本研究表明輕癥MPP 組與RMPP 組CD8+T 細胞比較無統計學意義（t=0.438，P=0.662）， 而 CD4+T 細胞在 RMPP 組較輕癥 MPP降低， 兩者比較有統計學意義 （t=5.932，P<0.05），CD4+/CD8+在兩組比較中提示RMPP 有明顯降低，兩者具有統計學意義（t=7.766，P<0.05）,與 Beersma MF[9]等的研究一致。NK 細胞在 RMPP 組有降低,與輕癥 MPP 組比較具有統計意義（t=5.935，P<0.05）。成人及兒童MP 感染者PPD 試驗陰性率較正常者明顯增高, 且肺部病變嚴重者較輕度病變者，PPD試驗陰性率更高[10]。 以上均提示細胞免疫紊亂是RMPP 的發病機制之一。 RMPP 與哮喘也存在一定關系，MP 可能在體內有對B 細胞的直接活化作用，不適當產生IgE，可能會引發變態反應性疾病。本研究表明輕癥MPP 與RMPP 均有不同程度的IgE 升高，RMPP 中 IgE 較輕癥 MPP 組增高明顯,兩者具有統計學意義（P<0.05），這提示RMPP 可能會導致IgE 介導的哮喘發生，這與以往報道相符[11,12]。B 細胞過度激活、 增殖及功能亢進， 產生特異性IgM 抗體增加。 有學者[13]發現RMPP 患兒體內IgM水平明顯高于輕癥MPP 感染患兒， 本研究也表明RMPP 中 IgM 較輕癥組 MPP 有升高， 兩者具有統計學意義（P<0.05）。是否IgM 增高可以作為早期識別RMPP 的指標，有待進一步研究。

MP 表面的脂蛋白、 脂多糖類物質作為MP 的關鍵抗原成分，能夠刺激諸多細胞因子的釋放。 細胞因子在肺部炎癥反應與損傷中起到重要作用，它們通過與病原菌的相互作用， 環境因素的影響及基因相關因素等發揮著促炎與抗炎作用， 進而影響著機體對病原菌感染的應答。 本研究除IL-2、IL-10 在輕癥MPP 與RMPP 比較無統計學意義外（IL-2 兩 組 比 較 P=0.197，IL-10 兩 組 比 較 P=0.110）， 其他細胞因子在輕癥 MPP 組與 RMPP 組均有不同程度的增高；IL-8、IL-6 在 RMPP 組中較輕癥MPP 明顯增高，兩者比較具有統計學意義（P<0.05），與 Youn Y S 等研究：部分 RMPP 患兒存在高細胞因子血癥相符。 IL-4、IFN-γ 比例也存在顯著異常，RMPP 主要表現為 IL-4 升高，IL-4/IFN-γ 比值降低[14]。 細胞因子形成細胞因子血癥，通過與靶細胞膜上特異性受體結合發揮生物學效應， 在肺部損傷中發揮了重要的作用。 有報道指出：IL-6 升高水平與CRP 呈正相關，IL-6 可能對于疾病嚴重程度的評估和病情的進展有一定的價值[15]。

RMPP 患兒存在著過度異常的免疫狀態與炎癥反應，其促使了病情的發生、發展。 本研究對免疫與炎癥指標的綜合分析，可早期識別、有效治療RMPP，減少其肺內、肺外并發癥及后遺癥。 但因未設立正常組對照，是本研究的不足。 對RMPP 發病機制的全面闡述，有待大樣本、多中心研究。