經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉術(shù)治療急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的效果

饒克成

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南陽 411302）

前循環(huán)動脈瘤屬于臨床較為常見的一類腦血管疾病，多見于顱內(nèi)Willis 環(huán)前半位置，如果未及時予以有效治療或者治療方案不當(dāng),極易導(dǎo)致動脈瘤破裂，進而誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生出血，從而對患者生命安全產(chǎn)生威脅[1,2]。臨床首選治療方案為顯微手術(shù)，其具有快速、微創(chuàng)等優(yōu)勢,但對于其手術(shù)入路選擇并未有統(tǒng)一標準，具有較大爭議。 經(jīng)翼點入路屬于基底動脈、 外側(cè)裂、Willis 環(huán)等病變常用手術(shù)入路方式，但其開顱時間較長、創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，致使預(yù)后欠佳[3,4]。 故需尋求更為安全、有效入路方式以改善預(yù)后。本研究選擇我院89例急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者為研究對象,分析經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月-2019 年 12 月期間我院收治的89 例急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者作為研究對象進行回顧性分析， 其中接受經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)的45 例患者作為眶外組， 接受經(jīng)翼點入路顯微外科夾閉手術(shù)的44例患者作為翼點組。 翼點組：男 24 例，女 20 例；年齡 35-70 歲，平均（52.54±8.71）歲；Hunt-Hese 分級：7 例Ⅰ級，27 例Ⅱ級，10 例Ⅲ級；眶外組：男 23例，女 22 例；年齡 36-72 歲，平均（54.01±8.98）歲；Hunt-Hese 分級：9 例Ⅰ級，25 例Ⅱ級，11 例Ⅲ級。兩組年齡、 性別、Hunt-Hese 分級等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準 ⑴納入標準：①經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診為前循環(huán)破裂動脈瘤；②急性期為發(fā)病到手術(shù)時間≤3d；③均符合手術(shù)指征，且采用手術(shù)治療；④臨床資料完整者。⑵排除標準：①伴有手術(shù)禁忌證者；②伴有麻醉禁忌證者；③伴有血液系統(tǒng)異常者； ④合并呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)異常者；⑤伴有顱內(nèi)血腫者；⑥伴有腦外傷嚴重者；⑦腎肝功能嚴重異常者。

1.3 方法

1.3.1 翼點組 接受經(jīng)翼點入路顯微外科夾閉手術(shù)。 采用仰臥位，在顴弓上方耳屏前1cm 左右位置切開皮膚到顳線，將皮膚全層、帽狀腱膜向前翻，于顳肌附著位置沿著額骨顴突切開，向遠心端分離約3-4cm 左右，沿著顳肌附著外緣切開骨膜，沿著皮瓣基部1cm 左右切開骨膜， 兩骨膜切口交叉成三角形，骨瓣、硬膜瓣第1 孔于額骨顴額縫上，第2 孔于眶上緣中點，最大限度將兩孔接近顱底，第3、4孔分別在顳線內(nèi)冠狀縫后與顳骨鱗部， 鋸開顱骨，取下骨瓣，后分離、咬除蝶骨嵴硬膜，在骨緣位置鉆4-6 個孔，利用細線將硬膜懸吊，切開硬膜并翻向至蝶骨嵴，將蛛網(wǎng)膜池解剖，抬起額葉，解剖外側(cè)裂池，將顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜池打開，將腦脊液釋放，暴露病變，利用動脈瘤夾將動脈瘤頸夾閉，對載瘤動脈利用罌粟堿棉片予以濕敷，沖洗硬膜下腔，縫合切口。

1.3.2 眶外組 接受經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)。采用仰臥位，注意頭較心臟略高，由額部發(fā)際邊緣大約距離中線3-4cm 位置行切口， 沿著發(fā)際內(nèi)弧形持續(xù)向下約8-10cm，將肌皮瓣電刀分離，將眶上緣、顴弓前部充分顯露，在額顴突后面上方位置向額底方向?qū)嵤┿@孔，將額骨切開，骨瓣大小約4cm×4cm，將硬腦膜剪開，將眶上緣位置內(nèi)層骨質(zhì)、前顱底處骨性突起予以磨除，將額葉抬起，打開額底池，將腦脊液釋放，打開頸內(nèi)動脈池、視交叉池，若有必要可將終板、側(cè)裂打開，顯露并解剖瘤頸，利用瘤夾進行夾閉，將此瘤體分離，同時對瘤夾部位進行檢查,縫合硬腦膜，將骨板進行復(fù)位及固定，縫合切口。 兩組術(shù)后均予以抗生素藥物預(yù)防感染。

1.4 觀察指標 ⑴對比兩組手術(shù)相關(guān)指標，即手術(shù)時長、住院時間、切口長度以及術(shù)中失血量等。 ⑵對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腦積水、切口感染以及腦血管痙攣等。 ⑶比較兩組預(yù)后狀況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GQS）予以評價，其中總分值為1-5 分，其中1 分為死亡，5 分為恢復(fù)良好，恢復(fù)至正常生活，雖伴有輕度缺陷。 ⑷采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評估術(shù)后神經(jīng)缺損狀況，其共分為11 個項目，總分為21-42 分，分值越少，則神經(jīng)缺損越輕。 ⑸采用Barthel 指數(shù)評估兩組日常生活能力，其內(nèi)容分為10 個條目，總分為100 分，分值越高則日常生活能力越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 眶外組手術(shù)時長、住院時間較翼點組短，術(shù)中失血量較翼點組少，切口長度較翼點組?。≒＜0.05）。 見表1。

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(±s)

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(±s)

術(shù)中失血量（ml）眶外組翼點組組別 例數(shù) 手術(shù)時長（min）45 44 t P 127.87±12.85 163.67±12.47 13.334＜0.001 88.32±9.74 129.92±10.66 19.227＜0.001切口長度（cm）9.35±1.44 12.74±1.36 11.413＜0.001住院時長(d)12.01±3.45 14.47±4.52 2.890 0.005

2.2 康復(fù)指標 眶外組GOS、BI 評分高于翼點組，NIHSS 評分少于翼點組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 并發(fā)癥狀況 眶外組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%（2/45）少于翼點組 20.00%（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

相關(guān)資料顯示， 前循環(huán)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的90%，且具有較高發(fā)病率，位于腦血管疾病的第3 名，其具有起病急、病情風(fēng)險、進展快以及預(yù)后差等特點[5,6]。 有資料指出，動脈瘤破裂后如果未能采取正確干預(yù)，3 周內(nèi)患者產(chǎn)生出血概率約40%左右，高達50%左右患者遺留程度不同殘疾，而約25%患者因動脈瘤破裂死亡[7]。 因此對于急性期動脈瘤破裂患者需及早予以有效、科學(xué)治療。

表2 比較兩組康復(fù)指標(±s，分)

表2 比較兩組康復(fù)指標(±s，分)

組別 例數(shù) GOS 評分 BI 評分 NIHSS 評分眶外組翼點組45 44 t P 4.67±0.15 3.99±0.12 35.335＜0.001 89.67±5.01 78.82±4.86 10.367＜0.001 1.15±0.32 2.54±0.28 21.789＜0.001

表3 比較兩組并發(fā)癥狀況[n(%)]

經(jīng)翼點入路屬于臨床中治療顱內(nèi)疾病經(jīng)典入路方式，效果顯著，但其需暴露顱底，手術(shù)切口較大，導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較大，部分患者無法耐受，且安全性無法達到理想效果[8]。 因此需尋找更為安全有效入路方式。 隨醫(yī)療水平發(fā)展，經(jīng)眶上外側(cè)入路逐漸廣泛應(yīng)于顱內(nèi)腫瘤治療中， 并具有顯著效果， 但關(guān)于治療急性期前循環(huán)破裂動脈瘤相關(guān)數(shù)據(jù)較少。 本研究結(jié)果顯示，眶外組手術(shù)時長、住院時長較翼點組短，術(shù)中失血量較翼點組少，切口長度較翼點組小，GOS、BI 評分高于翼點組，NIHSS評分少于翼點組， 并發(fā)癥發(fā)生率4.44%較翼點組20.00%少（P＜0.05），說明較經(jīng)翼點入路顯微外科夾閉手術(shù)， 經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)效果更佳，可明顯改善手術(shù)效果，并發(fā)癥較少，并能增強康復(fù)效果。 經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)中手術(shù)切口和發(fā)際邊緣緊鄰， 僅需對于顳肌行小切口便可實現(xiàn)治療，從而減少對其損傷，有利于減少出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，同時降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。 此外，無需將蝶骨嵴、顳骨鱗部顯露，進一步提高手術(shù)安全性，術(shù)中出血量明顯減少。

綜上，與經(jīng)翼點入路顯微外科夾閉手術(shù)相比，經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微外科夾閉手術(shù)治療急性期前循環(huán)破裂動脈瘤， 可改善手術(shù)效果， 加強康復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。