關節(jié)鏡聯(lián)合不同的中藥給藥途徑治療膝骨關節(jié)炎的研究

陳新偉，趙斌安，謝權華，曾文峰

(1.江西省定南縣第二人民醫(yī)院骨科，定南 341900;2.同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院關節(jié)外科，上海 200000)

膝骨性關節(jié)炎(osteoarthritis of knee，KOA)是指由于年齡增大、身體肥胖、關節(jié)松弛、創(chuàng)傷、關節(jié)過度活動或膝關節(jié)原有力學平衡遭到破壞[1]等因素造成關節(jié)軟骨、半月板變性、破壞，骨質增生等病理改變。 女性發(fā)病率高于男性，中老年人群發(fā)病率為60%-70%，70 歲以上人群達80%[2]，并且年齡越大，罹患膝骨關節(jié)炎的風險越高[3]。 專家學者都在積極探索和尋找“保膝”的方法：中醫(yī)藥方法治療[4,5]；關節(jié)內注射藥物[6]；腓骨截骨沉降術[7]、脛骨平臺或股骨髁上截骨[8]、自體軟骨細胞移植[9]等等。 研究發(fā)現(xiàn)， 中醫(yī)藥聯(lián)合外科手術治療能夠顯著改善中老年膝骨關節(jié)炎的癥狀[10,11,12]，但是目前對于中藥給藥途徑是否對膝關節(jié)炎造成影響相關報道極少。 因此，本研究探討了關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合不同的中醫(yī)藥給藥途徑治療輕中度中老年膝骨性關節(jié)炎的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 8 月-2019 年 7 月 50例在關節(jié)鏡下清理聯(lián)合內服中藥治療的膝骨性關節(jié)炎患者為實驗組（內服組），對照組（外敷組）為2014 年7 月-2015 年6 月我院在關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合中草藥外敷治療的35 例患者。 兩組病例均由同一個治療組完成治療和康復的工作。 兩組患者的平均年齡、男女比例基本相同，病程時間超過6個月，術前平均 Lysholm 評分分別為（6.51±0.64）、（6.43±0.70）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：兩組患者均根據(jù)《骨關節(jié)炎診治指南》（2007 年版）診斷標準進行篩選,入選本次觀察的患者為病變程度為1、2、3 度的患者，并經(jīng)過保守治療無效或反復發(fā)作需求緩解患膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能，甚至希望能盡快恢復勞動能力，無明顯手術禁忌，且自愿配合臨床觀察者。

排除標準：不符合納入標準，膝關節(jié)畸形嚴重，痛風性關節(jié)炎，絨毛結節(jié)色素沉著性滑膜炎；不能配合堅持使用中藥治療和跟蹤隨訪而影響臨床觀察療效者；合并有其他系統(tǒng)疾病并影響評定準確性的患者。

1.2 處理方法

1.2.1 關節(jié)鏡下關節(jié)內清理治療及康復訓練 在連續(xù)硬膜外麻醉下手術， 大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)鏡下檢查關節(jié)內病變情況，進行關節(jié)灌洗，刨削清除增生的變性滑膜、剝脫的關節(jié)軟骨，射頻氣化處理輕、中度損傷的軟骨，微骨折技術處理重度關節(jié)軟骨損傷，摘除關節(jié)內游離體，磨削骨贅，籃鉗和刨刀清除損傷的半月板，生理鹽水沖洗關節(jié)腔。 術畢縫合傷口，彈力繃帶包扎。 術后第二天開始功能鍛煉；術后第十二天拆線。 術后第二天鼓勵患者仰臥位直腿抬高患肢，第三天開始行股四頭肌、股二頭肌肌力康復訓練，術后第四天患者開始自主進行患側膝關節(jié)屈曲功能訓練，一周內恢復至正常的屈曲功能，并可以拄拐下地活動；術后第二個月患肢開始負重半蹲訓練； 術后第三個月行單腿站立平衡訓練。

1.2.2 術后選擇中醫(yī)藥不同的給藥方式

1.2.2.1 實驗組術后給以內服中藥 根據(jù)患者術后的恢復情況（除患膝癥狀外），病人其他情況恢復到術前（生命體征完全正常，飲食與術前一致），開始口服具有補肝腎、驅寒止痛中藥（根據(jù)中老年人發(fā)病特點選擇補腎壯骨湯加減湯藥主要成分為：熟地，骨碎補，杜仲，川芎，川牛膝，防風，天麻，細辛，當歸，淫羊藿，五加皮），或中藥成分相近、功能相同的中成藥，時間15d。

1.2.2.2 對照組術后給以外敷中草藥治療 拆線后第二天開始外敷具有壯筋骨、 散寒通絡止痛作用的中草藥（院內制劑，主要成分為：當歸，土鱉蟲，天仙子，骨碎補，續(xù)斷，威靈仙、川芎，紅花，制川烏，制草烏，三棱，馬錢子等研末調成藥膏），隔天敷一次，連續(xù)外敷7 次。

1.3 療效評定 根據(jù)治療前后的視覺模擬評分法（VAS）評分的分值來評定治療疼痛程度；和術后1個月，6 個月，第12 個月的Lysholm 評分方法進行療效評估，滿分100 分，66 分以上為膝關節(jié)功能尚可， 分數(shù)越高代表膝關節(jié)功能越好。 治療結果分為：顯效、有效、無效。 其中顯效：Lysholm 評分為95-100 分；有效：Lysholm 評分為 84-94 分；無效：Lysholm 評分在84 分以下。

1.4 隨訪 隨訪時間從術口拆線后算起，在第1 個月，第6 個月，第12 個月進行隨訪，所選擇的病例均按要求得到隨訪，3 次Lysholm 評分按照疼痛，不安定度，閉鎖感，腫脹度，跛行，樓梯攀爬，蹲姿，是否使用支撐物八項內容進行評分。 隨訪第一個月加VAS 評分。 所有患者未發(fā)現(xiàn)有手術的并發(fā)癥及中藥的藥物不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS25.0 進行統(tǒng)計分析， 計量資料用均值±標準差表示， 采用t 檢驗,計數(shù)資料用百分比或構成比進行描述性統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組術后1 個月的VAS評分：兩組均較術前顯著降低(P＜0.05)；對照組明顯低于實驗組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。 見表1。

2.2 兩組患者術后Lysholm 評分比較

2.2.1 兩組治療結束后1 個月隨訪Lysholm 評分評定有效率的比較見表2。對照組的臨床療效優(yōu)于實驗組（P<0.05）。

表1 治療后1 個月VAS 評分的比較(±s)

表1 治療后1 個月VAS 評分的比較(±s)

組別 n 治療后1 個月 t P對照組（外敷組）實驗組（內服組）35 50 1.92±0.38 2.75±0.51 8.120 ＜0.01

表2 治療后1 個月兩組患者治療有效率的比較（n）

2.2.2 兩組患者治療后6 個月隨訪取得Lysholm 評分評定有效率的比較見表3。對照組的臨床療效優(yōu)于實驗組（P<0.05）。

表3 治療后6 個月兩組患者治療有效率的比較（n）

2.2.3 兩組患者治療后12 個月隨訪取得Lysholm評分評定有效率的比較見表4。 對照組總有效率91.43%，實驗組總有效率80.00%(P＞0.5)，對比差異無統(tǒng)計學意義。

表4 治療后12 個兩組患者治療有效率的比較（n）

3 討論

3.1 關節(jié)鏡手術治療膝骨性關節(jié)炎 膝骨關節(jié)炎主要病變部位是半月板、關節(jié)軟骨，關節(jié)周圍骨質增生，關節(jié)鏡技術可在直視下針對病變的、損傷的關節(jié)軟骨進行清理、修整，軟骨下微骨折處理，治療清理破損半月板，清除關節(jié)內增生滑膜，取出關節(jié)內游離體，防止“二次損傷”的發(fā)生；改善患膝的內環(huán)境，清除關節(jié)內的炎癥因子，從而達到緩解或解除疼痛、 改善膝關節(jié)功能及延緩膝關節(jié)退變進程。 但是對于誘發(fā)關節(jié)炎的病因沒有干預或阻斷，所以膝骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡下清理治療療效不盡人意。

3.2 中醫(yī)學對膝骨性關節(jié)炎的認識 膝骨性關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學“痹癥”、 “骨痹”等范疇。膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015 年版)辨證分型分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、氣血虛弱型[13]。《素問·上古天真論》曰“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動”。 如果肝的氣血衰少，筋膜失去濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為筋力不足，運動不利。 《素問·四時刺逆從論》曰“腎主身之骨髓”；《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力”，說如果腎中精氣不足、骨髓空虛，骨的功能減退。 因風、寒、濕邪是關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的外部條件，而諸虛內存，正氣不足才是其發(fā)病的內在原因。 分析該病的病因病機應從中醫(yī)整體觀出發(fā),因為關鍵位點基因的多態(tài)性也影響了膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)證型[14]，治療以補肝腎、祛風濕、溫經(jīng)散寒為原則, 根據(jù)病因病癥不同在術后辯證論治[15]，內服中藥有熟地，骨碎補，杜仲，當歸，淫羊藿，五加皮等補肝腎壯筋骨為主；天麻，防風祛風濕；川芎活血行血；防風，當歸，川芎三藥合用具有散寒通絡止痛的功效；川牛膝引藥下行于膝關節(jié)。 外敷中草藥中含有的土鱉蟲、威靈仙可發(fā)揮祛風散寒、溫經(jīng)通痹的作用；天仙子具有解痙鎮(zhèn)痛安神之效；骨碎補、續(xù)斷、當歸可補腎強骨；川芎、三棱可起到活血化瘀的功效；川烏、草烏、馬錢子具有良好的散寒止痛作用，達到消除病因、調理患者體質、從而緩解或消除膝關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能。

3.3 關節(jié)鏡下清理聯(lián)合中醫(yī)藥治療 我們治療方法以關節(jié)鏡技術改善關節(jié)的內環(huán)境， 聯(lián)合中藥內服或外敷中草藥來對因治療， 兩種治療方法聯(lián)合應用提高療效。 內服和外敷的中藥中均含有如當歸等補肝腎活血藥物， 這些藥物具有抑制炎癥因子生成、抑制軟骨細胞凋亡、抑制軟骨基質降解、促進軟骨細胞增值等作用[16]。但外敷中草藥直接作用于患處，可通過熱力作用提升局部組織溫度，促進局部血液循環(huán)，改善局部血管的通透性，促進損傷修復[17]，外敷藥物的鎮(zhèn)痛活血藥物的劑量及藥物功效強度明顯優(yōu)于內服的中藥,更能有效緩解術后關節(jié)腫脹、疼痛，利于關節(jié)早期功能鍛煉，從而改善關節(jié)功能。 因為袪風濕、活血止痛類中草藥大部分對胃腸道功能、肝腎功能均有不同程度的影響，部分藥物如川烏、草烏、馬錢子、天仙子具有一定的毒性，不適應于內服。 外敷是局部用藥，為局部皮膚吸收，有效的降低了內服藥的副作用，減少了內服藥的全身不良反應，臨床操作簡單，易推廣。

綜上所述， 外敷中草藥與內服中藥聯(lián)合關節(jié)鏡下清理術對輕中度中老年膝骨性關節(jié)炎均有較好的療效,但外敷中草藥聯(lián)合關節(jié)鏡下清理術對輕中度中老年膝骨性關節(jié)炎療效更確切，操作簡單，患者更容易接受，能有效緩解關節(jié)腫痛，改善關節(jié)功能，延緩關節(jié)退變時間，提高患者生活質量，值得在基層醫(yī)院推廣使用。