老年慢性阻塞性肺疾病急性發作期早期預警模型的構建及應用

李國平，易薇，成軍家，陳芳

（廣東省佛山市禪城區人民醫院，佛山 528000）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，但是可以預防和治療的疾病。 好發于老年人群,而老年人群自身免疫力低下和機體功能的減退加劇其治療困難[1]。 COPD 的治療多以對癥治療為主，無法根治,常反復發作，而其反復發作可加重患者病情， 甚至導致肺心病等嚴重并發癥而引發死亡,導致不良預后情況的發生。 因此,對老年COPD急性發作進行有效的防治， 減少老年COPD 急性發作的發生從而減少急性發作對患者病情和預后的影響具有重要意義。 建立社區老年COPD 急性發作的風險預警模型有助于緩解社區醫療壓力和改善患者病情和預后。 我科對建立老年COPD 急性發作期早期預警模型并應用于社區進行了深入研究，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續選取2018 年1 月至2018 年12 月我院收治的COPD 急性發作期患者50 例和COPD 穩定期患者50 例。急性發作期患者年齡 56-86 歲，平均（70.7±9.1）歲；男 36 例，女 14例；BMI(21.1±5.3)kg/m2；確診年限 0.5-10 年，平均（5.1±1.3）年；穩定期患者年齡 56-89 歲，平均（67.2±6.8）歲；男 39 例，女 11 例；BMI(23.3±4.9)kg/m2；確診年限 0.5-9 年，平均（4.0±1.4）年。 患者均符合中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中COPD 診斷標準[2]。 COPD 急性加重期患者符合以下癥狀：短期內咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀加重，痰量的明顯增加；COPD 穩定期指患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩定或癥狀輕微。 兩組患者性別不限， 年齡均大于55 歲， 知情同意并簽署知情同意書。 排除支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺病、肺結核、肺癌、肺栓塞等呼吸系統疾病及自身免疫性疾病、感染性疾病、肝臟或腎臟病史。

1.2 方法 收集COPD 急性加重期和穩定期患者的性別、年齡、體質指數（BMI）、文化程度、合并癥指數、吸煙史、急性加重年次數、確診年限、油煙暴露史等臨床資料，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析模型篩選有統計學意義的變量因素建立老年COPD 急性發作早期預警模型，根據模型中的β值賦予分值，建立老年COPD 急性發作早期預警模型評分規則，采用受試者操作特性曲線（ROC）進行驗證老年COPD 急性發作期早期預警模型預測老年COPD 急性發作的一致性、鑒別能力和篩查準確度。

1.3 觀察指標 對兩組患者的性別、 年齡、BMI、文化程度、CCI、吸煙史、急性加重年次數、確診年限、油煙暴露史等臨床資料進行統計分析。

合并癥指數評分使用查爾森合并癥指數（charlson comorbidity index,CCI) 評估表進行評估，評估表共 19 個條目， 分別賦值 1 分、2 分、3 分、6分，數值越大疾病加重及死亡風險越高[3]。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行研究數據的統計學分析，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩樣本均數t 檢驗，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析模型篩選建立老年COPD 急性發作危險因素， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較結果表明，兩組患者在性別、文化程度、既往有無吸煙、油煙暴露幾個方面比較差異不大（P＞0.05），在年齡、體質指數（BMI)、合并癥指數評分（CCI）、急性加重年次數、確診年限方面比較，組間差異明顯（P＜0.05），各項數據比較見表1。

表1 兩組臨床資料數據比較

2.2 老年COPD 急性發作的獨立危險因素多因素Logistic 回歸分析 取臨床資料數據中P＜0.05 的變量：年齡、BMI、CCI、急性加重年次數、確診年限，利用特性曲線（ROC）功能獲取這5 個變量的最佳截斷值，BMI 取 21kg/m2(＞最佳截斷值=0，≤最佳截斷值=1),CCI 為2 分，年齡為78 歲，急性加重年次數為2 次， 確診年限為5 年，（這4 個變量以≤最佳截斷值=0，＞最佳截斷值=1）。 進行 Logistic 回歸分析， 根據結果篩選建立老年COPD 急性發作早期預警模型。結果顯示年齡、BMI、CCI、急性加重年次數、確診年限，5 個變量均具統計學意義（P＜0.05），將以上5 個變量納入建立老年COPD 急性發作早期預警模型。 參數估計及檢驗結果見表2。

2.3 老年COPD 急性發作早期預警模型評分規則及曲線（ROC）驗證 納入老年COPD 急性發作早期預警模型中具有統計學意義的5 個變量， 根據Logistic 回歸分析結果中其對應β 值取整數賦予分值，即年齡 2 分、BMI2 分、CCI2 分、急性加重年次數2 分、確診年限2 分，建立老年COPD 急性發作早期預警模型評分規則，分值0-10 分，分值越高COPD 急性發作可能性越高。對評分模型進行操作特性曲線（ROC）驗證，AUC 值達 0.902，見圖1。

圖1 老年COPD 急性發作早期預警模型評分規則簡化ROC 驗證

3 討論

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是慢性進行性疾病，目前尚無法使其病變逆轉。 COPD 在老年人群中發病率高且治療困難,在治療上多以對癥治療為主，無法根治，一但急性發作，往往會引發嚴重并發癥甚至危及患者生命。 導致COPD 再次急性發作的因素眾多,龔峰等[4]在文獻報道中指出,COPD急性加重與體質量指數下降、上1 年加重次數、吸煙等相關。 王琦[5]的研究則表明，正在吸煙、重度及極重度以上肺功能、COPD 并發癥、 氣促程度(≥3級)是COPD 急性加重的相關因素。 COPD 反復急性發作直接增加了COPD 臨床治療的失敗率，對患者的生活質量造成極大影響， 還帶來了沉重的經濟負擔[6]。 本市為珠三角重要城市，隨著人口老齡化日趨嚴重， 社區內人口老齡化明顯，COPD 等慢性疾病發生率不斷增加， 醫療費用和醫療需求越來越大。 建立本社區老年COPD 急性發作的風險預警模型有助于緩解社區醫療壓力和改善患者病情和預后，對于降低COPD 急性發作的風險，減少該病對人體的損傷， 提高患者生活質量具有重要意義[7,8]。

表2 多因素Logistic 回歸分析結果

本研究前瞻性連續選取我院收治COPD 急性發作期患者50 例和COPD 穩定期患者50 例進行調查研究， 收集兩組患者性別、 年齡、 體質指數（BMI)、文化程度、合并癥指數評分（CCI）、吸煙史、急性加重年次數、 確診年限、 油煙暴露等臨床資料， 并對收集的資料進行了單因素和多因素Logistic 回歸分析， 單因素分析結果兩組患者在性別、文化程度、既往有無吸煙、油煙暴露幾個方面比較差異不大（P＞0.05），在年齡、體質指數（BMI)、合并癥指數評分（CCI）、急性加重年次數、確診年限方面比較，組間差異明顯（P＜0.05）。

多因素Logistic 回歸分析結果表明年齡大于78 歲是COPD 急性發作的危險因素之一, 患者年齡越大其臟器功能衰退越嚴重,對病情的影響越大[9]；本研究結果中BMI 也是影響COPD 患者急性發作的危險因素之一， 最佳截斷值取21kg/m2時，等于或小于最佳截斷值的患者其急性發作的風險是大于最佳截斷值的5 倍以上。 BMI 可以準確地反映機體營養狀況， 機體營養不良時抵抗力也相對較差，抵御疾病能力也差，病情較肥胖者更容易惡化。 有研究報道[10]稱：每增加 1.00kg/m2BMI，機體病死率就下降5%。 黃蕾等[11]文獻報道也稱高齡與低BMI 相關，相互影響之下導致機體呼衰概率增大；慢阻肺患者無論病情輕重，都可以出現合并癥，合并癥也不同程度地影響COPD 的進程，COPD 患者合并心血管疾病的危險性是肺功能正常人群的2倍以上，并發心血管疾病的發病率約13%[12]。 張霖等[3]報道稱，年齡、CCI 是影響COPD 患者死亡風險的指標， 其中CCI 更是COPD 患者急性加重及死亡的獨立危險因素。 本文中急性發作期COPD 患者 CCI 評分為 3 分，曲線（ROC）功能獲取 CCI 最佳截斷值為2 分，Logistic 回歸分析顯示CCI 大于2 分的患者其急性發作風險是等于或小于2 分的15.2 倍。 因此，對 COPD 患者進行 CCI 評分并將其考慮為預測急性發作的因素十分必要、可行。 研究結果還表明， 急性加重年次數2 次以上與確診5年以上， 均為影響COPD 患者急性發作的危險因素。COPD 患者急性發作是指在原有的病情基礎上病情急劇加重， 每急性發作一次都會給患者造成一次損害，使患者肺功能進行性惡化[13]。 隨著患者患病時間增長，急性發作次數也越多，機體臟器損害也更為嚴重。 COPD 頻繁急性發作，最終可累及患者心臟發展成肺源性心臟病， 直致導致患者呼吸衰竭并全身臟器衰竭進而死亡[14,15]。

上述幾因素之間相互影響， 從而更易引發COPD 的急性發作。 本研究將年齡、BMI、CCI、急性加重年次數、 確診年限5 個變量納入建立老年COPD 急性發作早期預警模型， 并進行了驗證，從結果來看， 模型預測老年COPD 患者急性發作的AUC 值達到 0.902，高于標準 AUC 值 0.9，說明本模型的預測效果理想。 通過模型的評分規則對老年COPD 患者進行急性發作早期預測， 根據分值對各患者進行對應處理， 為COPD 急性發作的預防、COPD 病情和預后的改善及患者家庭經濟負擔和社區醫療負擔的減輕提供依據， 也為基層醫院臨床醫師預防老年COPD 急性發作提供參考。