“新醫改”十年：我國醫療衛生事業發展成就、困境與路徑選擇

董志勇 趙晨曉

摘? ?要：十年來，我國“新醫改”取得了重大突破，具有中國特色的基本醫療衛生制度框架基本確立，“新醫改”政策體系不斷完善，為解決醫療衛生事業發展這一世界性難題提供了“中國方案”。現階段，我國基層醫療衛生服務短板明顯，醫患關系局部不和諧依然存在，分級診療推進存在阻礙，居民衛生健康素養有待提升。我國應構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系，提高基層醫療衛生服務供給質量，重構以患者利益為中心的醫患關系，優化各級醫療機構資源配置，同時將健康治理融入政策體系，引導我國居民廣泛參與健康治理，從而有效推進我國醫療衛生事業健康有序發展。

關鍵詞：“新醫改”十年;醫療衛生事業;健康中國戰略

中圖分類號：R197.1? ?文獻標識碼：A? ?文章編號：1003-7543（2020）09-0149-11

2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，我國開啟了新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）的征程。“新醫改”旨在著力解決普遍存在的群眾“看病難、看病貴”問題，落實醫療公共衛生事業的公益性質，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。黨的十八大以來，我國在深化“新醫改”的基礎上，把建設健康中國上升為國家戰略，提出完善國民健康政策，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。2018年3月，國家衛生健康委員會設立，體現了以促進人民健康和“治未病”為中心的大衛生、大健康理念。2019年，我國衛生總費用達6.52萬億元，占GDP的6.6%，其中：政府衛生支出1.74萬億元，占衛生總費用的比重為26.7%;社會衛生支出2.92萬億元，占衛生總費用的比重為44.9%;個人衛生支出1.85萬億元，占衛生總費用的比重為28.4%。經過十來年的探索和實踐，“新醫改”取得了舉世矚目的成就，為全球醫療衛生事業發展貢獻了“中國智慧”。

盡管我國醫療衛生事業在醫療、醫藥、醫保等各方面取得重大突破，但“新醫改”仍然面臨著一些不容忽視的現實問題。然而，現有文獻對于政策變化所產生的影響，以及現行醫療衛生服務體系的結構性、系統性問題研究不足。為此，本文在總結“新醫改”十年發展成就的基礎上，分析其面臨的現實困境，探討構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系的策略，這對于促進我國醫療衛生事業發展具有重要的理論和現實意義。

一、“新醫改”十年我國醫療衛生事業的發展歷程

十年來，尤其是黨的十八大以來，我國“新醫改”取得了重大突破，具有中國特色的基本醫療衛生制度框架基本確立，“新醫改”政策體系不斷完善，為解決醫療衛生事業發展這一世界性難題提供了“中國方案”。

（一）基本藥物制度的發展歷程

“新醫改”之前，“以藥補醫”現象長期存在，藥品收入是衛生機構賴以維持運行的重要補償渠道，以致產生了看病難、看病貴的問題。為解決這一問題，2009年8月，衛生部等九部門發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著國家基本藥物制度自此建立。國家基本藥物制度包含對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等各環節實施有效管理，有助于破除公立醫院的逐利機制。2017年9月，全國所有的公立醫院都取消了藥品加成，醫療費用不合理增長的勢頭得到了有效遏制。同時，全面實施一般診療費，原則上10元左右，并將其納入基本醫保門診統籌支付范圍，按規定比例支付，基層醫療衛生機構不再另行收費。此外，實施基本藥物零差率銷售政策，即全部配備和使用國家基本藥物，群眾的就醫負擔持續減輕。

（二）分級診療制度的發展歷程

近年來，伴隨著老齡化、城鎮化等經濟社會轉型過程，居民基本健康需求增長迅速，呈現多樣化特點，給完善醫療衛生服務體系帶來了挑戰。“新醫改”前，基層醫療衛生機構由于存在服務基礎薄弱、服務質量偏低等問題被逐漸邊緣化，但其占用了大量醫療資源，造成居民就醫不便、醫療費用負擔加重。鑒于此，2010年，國家鼓勵各地區建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出構建分級診療制度的要求。分級診療制度是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，讓不同層級的醫療機構對應承擔不同程度疾病的診療，旨在扭轉不合理的醫療資源配置格局，實現對醫療衛生資源的有效配置，促進基本醫療衛生服務均等化，是有效緩解民眾看病難、看病貴問題的制度設計。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，構建富有效率的醫療服務體系，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

（三）全民醫療保障制度的發展歷程

“新醫改”全面啟動之前，在農村和城市分別實行不同的醫療保障體系。2003年，新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）正式在農村啟動試點，它是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，并于2008年基本實現全覆蓋。在城鎮，自2007年起開展城鎮居民基本醫療保險，采取以政府為主導、以居民繳費為主、政府適度補助為輔的籌資方式為城鎮居民提供醫療保障。為進一步擴大醫療保險覆蓋面、協調城鄉經濟社會發展，2016年1月，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并提出各地在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的基礎上，進一步統一經辦服務和信息系統，提高運行質量和效率。2018年，國家醫療保障局成立，基本醫療保障制度不斷優化完善，人民醫療保障水平明顯提高。

（四）現代醫院管理制度的發展歷程

自2010年國家啟動公立醫院改革試點以來，各試點城市積極探索，改革取得明顯進展。2015年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，加快推進城市公立醫院改革。而現代醫院管理制度作為公立醫院改革的樞紐工程，也是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，提出要堅持以人民健康為中心，建立以公益性為導向的考核評價機制，把社會效益放在首位，實行所有權與經營權相分離，建立權責清晰、治理完善、運行高效的現代醫院管理體系。同時，推動建立符合公立醫院特點的人事編制和薪酬制度，鼓勵探索創新，充分調動醫務人員積極性，進行民主管理和科學決策，實現醫院管理能力現代化。現代醫院管理制度強調充分發揮公立醫院的引領帶動作用，完善多元辦醫格局，構建科學規范的醫院治理體系。

二、“新醫改”十年我國醫療衛生事業的發展成就

（一）基本醫療保障水平全面提高

近年來，我國基本醫療保障水平得到明顯提高。具體表現在：第一，城鄉居民醫保制度整合穩步推進。2019年，參加全國基本醫療保險人數達13.54億人，參保率穩定在95%以上，基本實現人員全覆蓋，其中參加全國城鄉居民基本醫療保險人數為10.25億人。全國城鄉居民基本醫療保險基金收入8451億元，同比增長7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;累計結存5061.82億元，基金收支規模不斷擴大，同時得到了合理有效監管，促進了城鄉居民平等享受醫保服務[1]。第二，醫療救助制度不斷完善。2019年，中央財政投入醫療救助補助資金245億元，全年資助參加基本醫療保險人數7782萬人，醫保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧，農村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上，這說明我國總體醫療救助能力得到了明顯提高。第三，醫保支付方式改革進一步深化。在我國，主要的醫保支付方式為按項目付費，但醫院在醫療支付體系之中不承擔義務，缺乏強有力的約束激勵機制。自2017年實施醫療保險支付改革以來，我國按項目付費的比例明顯下降，積極推進實施按病種付費，將醫療服務質量與醫療費用掛鉤。雖然目前該支付方式并沒有顯著降低醫療費用，但有效控制了醫療費用的增長速度[2]。

（二）基本藥物支出顯著降低

“新醫改”實施以來，基本藥物制度改革持續鞏固完善，在公立醫院及基層衛生醫療機構的成效均較為顯著。表1統計了各級醫療衛生機構基本藥物支出占比。由表1可以看到，在取消全部藥品加成后，公立醫院藥品收入占比逐年下降，由2010年的46.33%下降至2018年的32.71%。公立醫院次均門診藥費占比由2009年的51.5%降至2019年的40.6%;人均住院藥費占比由2009年的43.6%降至2019年的27.5%。2019年，社區衛生服務中心人均住院藥費占比為35.4%，相較于2010年下降13.9個百分點;鄉鎮衛生院人均住院藥費占比38.5%，相較于2010年下降14.4個百分點。各級醫療衛生機構的手術、治療、護理等能夠體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務收入占比明顯提高，收入結構均得到了一定程度的優化。2018年9月，國家基本藥物目錄總品種由原來的520種增至685種，藥品從研發到生產再到流通，各環節得到明顯規范與提升，同時配合建立了多層次全民醫保體系，在一定程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問題。

（三）基層醫療衛生服務能力不斷增強

“新醫改”實施以來，基層醫療衛生基礎設施建設得到加強，醫療衛生服務的可及性和質量明顯提高。表2匯總了“新醫改”以來基層醫療衛生機構醫療服務情況。就鄉鎮衛生院而言，“新醫改”后診療人次、入院人數有明顯增加，每萬農業人口床位數由2009年的10.50張上升至2019年的14.80張;就村衛生室而言，診療人次有所增加，2018年，有10.53%的村衛生室為鄉鎮衛生院設點衛生室，相較于2009年的7.18%有大幅提升，說明農村醫療衛生條件得到逐步改善。在城市社區衛生服務中心（站），對比“新醫改”實施之前，其診療人次、入院人數增加則更為明顯，尤其是診療人次增加了1倍以上。

近年來，基層醫療機構的醫師水平得以多渠道提升，包括定向在崗醫師培訓、培養全科醫生等，高校醫學生到基層醫療機構工作鍛煉的機會增加。國家以需求為導向，加快培養短缺專業醫師，系統提升貧困地區醫師隊伍服務能力。“新醫改”實施以來，中央財政大力扶持多所醫學院校，為中西部地區農村基層醫療衛生機構培養全科醫學人才，截至2018年，我國定向培養的醫學生已達到5萬余名，其中有近90%的畢業生按協議到鄉鎮衛生院服務。培訓合格的全科醫生共30.9萬名，其中每萬人擁有全科醫生2.22人，同時集中組織三級醫院對口幫扶貧困縣級醫院，系統提升貧困地區醫師隊伍服務能力[3]。在優化基層醫師準入管理方面，國家面向城鄉基層和緊缺專業，對醫療資源稀缺的邊遠地區有針對性地實施鄉村全科執業助理醫師資格考試，并單獨劃定合格分數線，有效地緩解了醫師短缺問題。

（四）分級診療制度穩步推進

“新醫改”實施以來，各地因地制宜，積極開展分級診療工作試點，比如在北京形成以醫聯體為切入點的分級診療模式，在城市開展基層社區衛生服務中心與二級、三級醫院構成醫聯體，實現區域間醫療衛生資源共享。北京市目前有58個綜合醫聯體，合作醫療機構有528家，覆蓋16個區。截至2018年底，北京市共建立8個專業的20余個專科醫聯體，涵蓋約120家二級、三級醫院，牽頭醫院先后派出專家2243人次，醫聯體建設呈規模化、精細化發展[4]。又如，在廈門形成了以慢性病為突破口的分級診療模式，明確雙向轉診機制，探索建立糖尿病、高血壓等慢性病社區規范化管理機制，提升基層服務能力，從而改變了三級醫院過度追求門診規模的經營模式。同時，延長社區衛生服務中心使用慢性病藥品一次性處方用量時間，并大幅削減在基層就診的醫療保險自付比例，最低達到7%，真正促進了雙向轉診、社區首診，合理配置醫療資源縱向流動。2019年，基層醫療衛生機構總診療人次為45.3億次，較2009年增長11.4億次;公立醫院診療人次為32.7億次，占醫院總數的85.2%，較2009年降低7個百分點，基層醫療衛生機構的門診量明顯提高[1]。

啟動家庭醫生簽約服務也是分級診療制度的一項重要內容。早在2011年，上海市便推行試點啟動家庭醫生簽約制度，家庭醫生可以沿用上級醫院的處方藥品和用藥醫囑，為慢性病患者開具1—2月的處方藥量，從而減少其去醫療衛生機構的次數，簽約的居民還能享受減免社區門診診查費等優惠政策。截至2016年底，上海市已經實現家庭醫生簽約服務社區全覆蓋，簽約居民就診比例在社區達到59.6%。目前家庭醫生簽約服務在全國超過85%的地區實施推進，一般人群簽約率、重點人群簽約率分別完成了30%、60%的醫改工作目標，并將努力實現到2020年家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。

（五）基本公共衛生服務均等化水平進一步提升

實現基本公共衛生服務均等化，應建立協調互動、資源共享的公共衛生服務體系，有效解決我國傳染病防控、慢性病患人數增加等公共衛生問題。2009年，國家啟動了基本公共衛生服務項目，逐漸向城鄉居民提供，并重點向農村地區傾斜。目前，城鄉、地區間公共衛生服務差異逐漸縮小，公共衛生服務均等化水平初具成效。第一，城鄉基本公共衛生經費有效保障。2019年，人均基本公共衛生服務經費補助標準為69元，較2009年增長了4倍以上，基本公共衛生服務項目增至十四大類[1]，同時中央財政也通過轉移支付對困難地區給予一定的補助，人均新增5元經費全部用于村和社區，強化基層醫療機構公共衛生服務質量[5]。第二，公共衛生服務質量切實提升。2016年，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，要求強化覆蓋全面的公共衛生服務，各地區基層醫療衛生機構應加大慢性病和重大傳染病防控力度，實施健康扶貧工程，創新醫療衛生服務供給模式，完善健康保障。2018年，我國居民健康素養水平由“新醫改”前的6.48%提升至17.06%，六大健康素養均有不同程度提升，健康信息素養、慢性病防治素養提升幅度較大。從城鄉分布來看，城市居民健康素養水平達到22.44%、農村為13.72%，城市略高于農村，但農村的素養水平提升速度高于城市，且西部地區提升速度高于東部地區和中部地區[6]。第三，城鄉基層醫療衛生機構的投入機制日益完善。2020年，中央財政補助資金503.8億元用于基本公共衛生服務項目，同時為應對新冠肺炎疫情，又新增基層疫情防控補助資金99.5億元，較2019年共增加了159.7億元[7]。

三、當前我國醫療衛生事業發展的現實困境

在“新醫改”推進的過程中，基層醫療衛生服務基礎薄弱，尤其是農村基層醫療機構服務存在重大短板，醫患關系局部存在不和諧，城鄉分級診療制度存在一定資源擠壓。

（一）基層醫療衛生服務短板明顯

盡管基層醫療衛生基礎設施建設取得了巨大進步，也獲得了政府大量資金投入扶持，但在現實發展過程中仍存在著許多短板，尤其是農村基層醫療衛生機構與城市相比仍存在一定的差距，進一步削弱了基層醫療衛生機構的服務能力。若基層醫療服務因浪費、效率低下、服務質量較差、勞動力稀缺等問題受到阻礙，則很難將人力、財力轉換為具有高成本效益的服務[8]。

1.基層醫療服務基礎薄弱

一方面，2018年基層醫療衛生機構診療人次達44.1億，是醫院診療人次的1.23倍，但入院人數為4375萬，僅占醫院入院人數的21.9%[9]。各類醫療衛生機構總收入4.11萬億元，其中醫院收入3.19萬億元，基層醫療衛生機構收入僅為醫院的19.2%。在醫療設備方面，2018年醫院萬元以上設備總價值1.07萬億元，而基層醫療衛生機構萬元以上設備總價值僅為0.09萬億元，說明基層醫療服務基礎及醫療設備等方面與醫院相差甚遠，醫療投入有限且缺乏相應資金來源。另一方面，從城鄉對比來看，2018年城市每萬人擁有衛生技術人員109人、執業（助理）醫師40人、注冊護士51人，而農村分別比城市少63人、22人、33人。在醫療衛生機構擁有床位方面，城市每萬人床位數為87張，農村僅45.6張。農村每萬人醫師數18人，僅為城市的45%①。

2.基層醫療衛生服務水平較低

基層醫療衛生機構一般承擔著首診和康復的重要功能，具有舉足輕重的地位。如果在首診和康復過程中出現失誤，很有可能導致患者貽誤最佳診療時機，浪費不必要的社會資源，從而引起醫療糾紛[10]。而基層醫療衛生機構基礎設施缺乏、經過系統規范訓練的醫生不足、服務資金有限，導致其整體服務水平偏低。第一，基層醫療衛生機構嚴重缺乏本科及以上學歷的執業醫師、注冊護士。2018年，社區衛生服務中心具備本科及以上學歷的執業（助理）醫師占比為48.4%，注冊護士占比為21%;而鄉鎮衛生院具備本科及以上學歷的執業（助理）醫師占比僅為20.9%，注冊護士占比僅為10.3%，遠低于全國平均水平。第二，基層醫療衛生機構出現誤診情況較多。有學者對四川、陜西和安徽三省鄉鎮基層醫療服務提供者進行了代表性醫療質量研究，包括腹瀉及心絞痛兩類治療病例，調查其是否能夠為患者作出及時、正確的診療。研究發現，對于心絞痛患者，鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生向上級醫院進行及時正確轉診的比例分別僅為59%和67%;而對于腹瀉患者，鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生根據國家標準正確診療的比例分別僅為14%和9%[11]。第三，基層衛生機構在慢性病診療及抗生素使用等方面均存在一定問題。有研究表明，在農村地區，由于醫療服務人員教育水平和勞動力素質較低，缺乏一定的臨床經驗，對于諸如高血壓和糖尿病的診斷低估率較高，而控制與診療能力較差[12]。在抗生素使用方面，有學者對2000—2012年發布的我國抗生素處方模式進行了研究，發現在基層醫療機構和欠發達的西部地區，醫療服務人員在門診診療過程中往往會過量使用抗生素，從而對人體產生一定的危害[13]。

3.基層醫療衛生機構醫生短缺

農村醫療衛生機構一直面臨醫生“留不住、引不來”的困境，醫生短缺很可能給整個醫療衛生服務體系帶來較大的負面影響。鄉村醫生的職業回報和經濟回報都不具備吸引力[14]，普遍工資待遇較低，且大部分醫生還要承擔繁重的公共衛生工作。盡管各地根據政策實施情況，給予鄉村醫生一定專項資金補償，但比例仍較低。為改善基層醫務人員短缺問題，國家為農村定向免費培養醫學人才，但多數高等醫學院的學生都會拒絕在基層工作。鄉村醫生大多都不希望自己的孩子成為鄉村醫生，主要原因是薪資低、缺乏社會保障、接受繼續教育機會少。隨著醫聯體制度的進一步完善，各級醫療機構的聯系愈發緊密，由于高級別醫院待遇高、發展空間大，基層醫療機構人才頻頻跳槽，成為向上級醫院輸送人才的媒介，這種人才流失現象更加重了基層醫生短缺。歸根結底，基層缺醫最主要障礙是資金不足，缺乏財政與非財政激勵。

（二）醫患關系局部不和諧依然存在

1.信息不對稱降低了對醫生的信任度

帕森斯認為，作為基本社會關系之一，醫患關系是雙方地位高度不平等的一種關系，處于信息高度不對稱的狀態[15]。醫生由于接受過系統全面的醫療教育培訓，并獲得了執業許可，具有專業優勢，處于關系的主導地位;而患者由于不具備專業知識，成為信息劣勢方。一些患者過度依賴他們認為具備更多專業知識的醫生，比如年長醫生由于臨床經驗豐富，威望更高，能夠獲得更多患者的認可，而年輕醫生由于臨床經驗不足，工作量大，會成為患者及家屬負面情緒的接收者，以致發生不同程度的醫患糾紛。此外，隨著信息時代的到來，患者往往具備了更多的醫學知識，減少了與醫生之間的專業差距，更多地參與到診療決策之中。當這種信息不對稱狀態有所變化、患者權利意識逐漸上升時，患者往往會缺失對醫生的尊重與敬畏，更傾向于對醫生提出質疑，這在一定程度上惡化了醫患關系。

2.醫患之間缺乏風險溝通

從近年來幾起典型的醫暴事件可以看出，醫療風險是產生醫患糾紛的主要原因。由于醫患之間缺乏有效溝通，或者事后溝通不暢，醫生對患者的病情和治療措施缺乏耐心解釋，患者對治療過程中的基本事項并不明晰。當醫療風險發生時，患者會擔心醫生利用信息優勢隱瞞不良后果，進而產生不滿情緒，引發維權訴求，將責任過多地歸咎于醫生過失，形成醫患糾紛。此外，隨著醫學技術的進步和醫療成本的進一步提高，患者及家屬對治療效果往往會形成較高的期望值，但醫生并未有效向患者及家屬傳達“醫生只能盡自己的力量診療，并不能保證把患者治好”的信息。當醫療風險發生時，就會造成醫療糾紛進一步增多。

3.醫療機構逐利傾向并未消失

“新醫改”實施以來，公立醫院取消了“以藥養醫”，醫生收入不再與藥品銷售及醫療服務量掛鉤。然而，醫療機構雖然是公益性機構，但也面臨著市場化的挑戰。醫生受醫院考核機制的影響，為應對醫院的應收任務，可能出現對患者實行過度診療、增加護理等情況[16]，這樣來看，患者的醫療費用在增加，服務質量卻沒有得到明顯提高，醫患間的利益沖突日益加劇。我國雖然出臺了相關政策，建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度，但是患者仍然會受到最高支付限額、基本藥品目錄等限制，醫療費用與個人負擔直接掛鉤。中低收入群體對醫療費用的承受能力有限，容易引發醫患間的利益沖突，演化成為惡性醫暴事件。

（三）分級診療推進存在阻礙

盡管分級診療制度在我國已經取得一定成效，但是患者自付就醫費用仍然呈現逐年增長趨勢，居民“看病貴”現象仍然存在。在經濟欠發達地區，基層醫療服務與上級醫院服務之間的連接存在一定問題，居民“看病難”問題也沒有完全解決，以致阻礙了分級診療制度的推進。

1.國家相應政策保障不夠完備

由于國家建立的相關制度尚處于探索階段，缺乏相對完備的配套措施，“新醫改”實施仍然會遇到不小的障礙。比如，由于基本藥物利潤水平較低，且需考量向基層醫療機構運輸的成本，其配送不夠全面及時，而藥品決策權的上移也使得基層醫療衛生機構難以根據自身需求獲得藥品，運營自主性受到限制。又如，基本藥物制度使得部分低價藥品消失，基層醫療衛生機構病患用藥不便，減少了在基層醫療衛生機構就醫的可能性，患者向下轉診困難，基層醫療衛生機構自身功能發揮受到阻礙，陷入運行困境。再如，醫療保障政策從頂層制定實施到下沉基層存在時滯，在某些地區存在差異化支付、實際保障水平與名義保障水平相差較大等問題，有時需要逐級上報，而這可能導致延誤病情，不利于分級診療的推進。

2.不同醫療機構間存在利益沖突

不同層級醫療衛生服務機構之間存在著利益沖突加劇的現象。一方面，基層醫療衛生機構與上級醫療衛生機構存在業務的交叉和重疊，又都需要完成資金創收任務，難免會產生一定的利益沖突和競爭，這些沖突與競爭導致各級醫療衛生機構出現層級溝通和人際信任障礙，上級醫院不愿將信息、經驗和知識共享，加之基層醫療服務能力不足，大醫院往往將病源上轉，而不愿下轉，阻礙了雙向轉診與分級診療的實現。另一方面，上級醫院待遇高、發展空間大，基層醫生有向更高級醫院流動的趨勢，而醫聯體的存在使得上級醫院“挖墻腳”現象頻頻產生，加重了基層缺醫的問題，在一定程度上影響了分級診療功能的實現。

3.居民診療存在梯度擠壓效應

有學者指出，人群的醫療需求應為“正三角”結構，底部代表患有普通病癥的人群，而頂部代表患有重癥疑難病癥的人群[17]。在正常情況下，分級診療制度建議居民在非急診情況下，優先選擇基層醫療機構診療常見病、慢性病與多發疾病，進而有針對性地選擇二級、三級醫療機構。但是，目前由于基層醫療機構服務基礎薄弱，患者不信任感加劇，進而涌向二級、三級醫療機構，形成了“倒三角”結構[18]。2019年，公立醫院次均門診費用按可比價格上漲3.1%，人均住院費用按可比價格上漲3.0%。即便如此，與2018年相比，公立醫院診療人次增加2.6億次，基層醫療衛生機構診療人次僅增加1.2億次;2019年公立醫院入院人數增加1166萬人，基層醫療衛生機構入院人數減少81萬人。由此可見，大醫院在利益博弈中仍然處于優勢地位，基層醫療衛生機構始終處于緩慢發展之中，分級診療制度推行仍存在阻礙。

（四）居民衛生健康素養有待提升

自2016年國家提出《“健康中國2030”規劃綱要》，把居民健康素養水平作為“新醫改”重要指標以來，我國居民健康素養有了質的飛躍，但是2018年居民健康素養調查結果顯示，目前健康素養水平在城鄉、地區、人群間的分布不均衡依然存在，農村居民、中西部地區居民、老年人群等的健康素養水平仍相對較低。

2020年春節期間，新冠肺炎疫情迅速向全國蔓延，成為全社會關注的焦點問題。新冠肺炎疫情的傳播速度和確診病例數均遠超“非典”疫情，引發了社會的深切擔憂。各省份陸續啟動重大突發公共衛生事件一級響應，出臺舉措，精準施策，積極防控疫情。在全國人民共同努力下，我國疫情防控形勢持續向好、生產生活秩序加快恢復的態勢不斷鞏固和拓展。然而，疫情在全球多點暴發并快速蔓延，令世界公共衛生安全面臨極大挑戰。我國應對疫情的相關經驗對各國抗擊疫情具有借鑒意義，對全球疫情阻擊戰貢獻了中國智慧。此次新冠肺炎疫情暴露出的種種問題，更加體現出提升全民健康素養的重要性。

1.對慢性病風險認識不足

在我國，隨著人口老齡化進程的加快和人們生活方式的轉變，慢性非傳染性疾病負擔不斷加重。一方面，人們大多不信任基層醫療衛生機構的服務水平，而大型醫療衛生機構“看病難”“看病貴”問題較為普遍，導致人們容易出現因病致貧、因病返貧的狀態;另一方面，人們缺乏對慢性病的正確認識，認為慢性病不會危及生命，因而無需也無暇進行治療，往往自我認定、自我診斷，延續以往不健康的生活方式，出現狀況就亂求醫、亂用藥，甚至濫用抗生素，以致貽誤治療病情的最佳時機，一旦出現并發癥危害極大。對慢性病的風險認識不足，使得公共醫療衛生資源被過度使用，對我國居民的健康造成了嚴重危害。

2.對公共衛生突發事件防控能力有限

新冠肺炎疫情暴發并在全國范圍迅速蔓延，是對我國居民健康素養的一次考驗。隨著生活、工作節奏的加快和生活方式的巨大轉變，許多人存在不健康的生活習慣，不注重自身健康狀況的提升，導致在疫情迅速蔓延的情況下，面臨著被感染的重大風險。與“非典”疫情不同的是，老年群體的健康水平相對較低，往往更易感染新冠肺炎，且感染后容易成為重癥病例，這考驗著我國醫療衛生資源的承載力。我國民眾獲取與判斷正確有效的健康信息、及時調整防控行為的能力還較為有限，面對互聯網鋪天蓋地的各渠道信息，出于對疫情的無知與恐慌，一些人盲目傳謠信謠、哄搶口罩和藥品、謊報瞞報行程、不按規定自我隔離甚至擾亂疫情防控工作等，增加了疫情防控的難度。同時，在疫情擴散過程中，居民自身缺乏對傳染病的基本認識，導致一些疑似和普通流感患者涌向大型醫療機構，增加了醫院的診療防控負擔，同時也使自己和家人暴露在高風險環境下，大大增加了被感染患病的可能。

四、我國醫療衛生事業健康發展的路徑選擇

隨著“新醫改”的不斷深化，加強醫療衛生服務體系建設的路徑也在不斷發生變化。蕭慶倫指出，“新醫改”應將過去碎片化的衛生服務體系轉變為整合型衛生服務體系，從而提高醫療服務質量與經濟效率[19]。世界衛生組織也提出要加強從社區到醫院、再到社會的各級衛生服務，建立各級醫療機構之間的有效聯系，從而實現以滿足人的需求為核心的安全、優質衛生服務。在構建整合型醫療衛生服務體系過程中，國家應該積極推動各級醫療衛生服務機構人員通力配合，組成服務網絡，統籌各利益相關方協調合理運作，有效提高醫療質量，降低醫療成本，提升社會整體健康水平。

（一）提高基層醫療衛生服務供給質量

針對基層醫療衛生服務供給總量不足的問題，應從各地區實際情況出發，深入實施健康扶貧，加強上級醫療機構對基層醫療機構的對口幫扶，加大相關資金和政策進一步向基層醫療衛生公共服務的傾斜力度，鼓勵并引導上級醫療衛生機構資源向基層醫療衛生機構合理流動，補齊總量不足的短板，加快構建整合型醫療衛生服務體系[20]。針對基層醫療衛生服務供給質量不高的問題，應進一步探尋城鄉基本公共服務均等化的對策，認清財政投入和非財政投入同等重要。各地政府要提高基層醫療衛生機構醫生的待遇和福利，給基層醫生以良好的發展空間，探索培養模式多樣化，拓寬基層醫務工作者的知識結構。要支持鼓勵通過定向醫學生免費培養、全科醫生特崗計劃、長效有序的醫務工作者輪崗機制，解決基層合格醫生缺乏的問題，打造數量和質量俱佳的基層醫療衛生隊伍，實現基層醫療衛生事業可持續發展。

（二）重構以患者利益為中心的醫患關系

公立醫院改革的核心在于破除逐利機制，落實各方責任，構建布局合理的醫療服務體系，這就要求醫療機構回歸公益性，重筑以患者利益為中心的和諧醫患關系。國家應完善公立醫院管理體制，建立以質量為核心、公益性為導向的考評機制和人事薪酬制度，有效控制醫療費用的不合理增長，激發醫護人員的積極性和創造性，使醫患關系得到改善。有學者指出，解決醫患沖突的最有效辦法是建立醫生與患者間有效的內部溝通機制，否則通過第三方調解糾紛不但會浪費大量的人力和財力，而且對醫患信賴關系的形成并無裨益。這就要求醫生在診療過程中，不僅要尊重醫學的科學性，保障患者的健康，而且要充分披露相關信息，在雙方充分有效溝通的前提下做出更適合的診療方案。這樣，在醫患利益平衡的基礎上，才能夠重塑醫患信任，有效減少醫患糾紛。

（三）優化各級醫療機構資源配置

分級診療制度下沉到基層、形成縱向整合協同機制仍有待完善。若要使醫療衛生體系“碎片化”的“簡倉”服務模式得到改善，就必須配合相關政策妥善解決各層級醫療機構間的利益沖突問題。國家應將城鄉各級醫療機構視作一個有機整體，優化醫療衛生改革的頂層設計，重新梳理相關政策，有效保證各級醫療機構的服務供給水平。擴大對基層醫療衛生機構的財政投入和人才引進，優化醫療衛生資源配置，提升基層醫療機構服務水平，轉變患者盲目向二、三級醫院求醫的觀念，緩解大醫院“虹吸”效應，從根本上改變“倒三角”結構。在制度構建上，應對各級醫療機構一視同仁，完善醫聯體制度，保障各級醫療機構間信息通暢，同時加強監督，防止上級醫院對下級醫院的利益獲取，多渠道引導患者就醫選擇。

（四）引導我國居民廣泛參與健康治理

在“新醫改”的進一步推進中，應納入促進健康的因素，結合新冠肺炎疫情下暴露出的種種問題，積極提升全民健康素養。伴隨著人口老齡化加劇與不良生活方式普遍增多，慢性病成為主要疾病負擔，這就要求對于慢性病患者，尤其是老年人群體，基層醫療機構應給予更多干預，加大健康知識普及與宣傳力度，提高人們的健康素養水平和風險應對能力，通過疾病預防、健康護理與健康教育等活動，決勝“新醫改”健康服務的“最后一公里”。當面臨突發公共衛生事件時，基層醫療衛生機構應發揮社區健康信息傳播者的作用，及時做好預診、分診、轉診，提升病患的自我管理能力，加強突發事件后的信息發布與政策協調能力，強化各部門的溝通與配合，提高防控效率。

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（責任編輯：文豐安）