單劑量促性腺激素釋放激素激動劑不同時間用于輔助生殖技術(shù)黃體支持的效果比較

鄭華，葉大強(qiáng)，張幗卿，許偉標(biāo)，蔡桂豐

珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛應(yīng)用，由促排卵及取卵導(dǎo)致的黃體功能不全普遍存在于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中已成為共識[1，2]。因此，黃體支持在IVF-ET中必不可少。目前臨床上存在多種黃體支持方案，療效肯定的有黃體酮類制劑單獨(dú)使用或聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素(hCG)，雌激素制劑也常作為輔助用藥用于黃體支持[3]。但也有研究認(rèn)為，雌激素并無改善胚胎種植率及妊娠率的作用[4]。而hCG因其易增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生的風(fēng)險，常被限制使用[5]。GnRH-a是GnRH的類似物，其短效制劑單次使用，通過與促性腺激素釋放激素受體(GnRHR)特異性結(jié)合，會出現(xiàn)短期的激發(fā)效應(yīng)，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)，但持續(xù)給藥會使GnRHR下調(diào)，抑制內(nèi)源性FSH、LH分泌，起到垂體降調(diào)節(jié)的作用。研究顯示，在黃體期使用GnRH-a并不會影響ART助孕結(jié)局，還可以提高胚胎種植率[6]。據(jù)此，生殖專家提出GnRH-a可能用作黃體支持用藥，改善妊娠結(jié)局。本研究將單劑量GnRH-a于不同時間用于長效降調(diào)節(jié)方案促排卵后的黃體期，觀察GnRH-a是否具有黃體支持作用以及用藥時間不同是否影響藥物效果，以便指導(dǎo)ART的臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年9月～2019年3月在本中心行IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕并行新鮮周期移植的患者868例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合接受IVF/ICSI助孕治療的條件；②采用黃體中期長效降調(diào)節(jié)方案進(jìn)行控制性超促排卵并于新鮮周期移植胚胎；③年齡<40歲；④取卵日子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究涉及的藥物過敏；嚴(yán)重肝腎功能不全；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期及以上；夫妻任一方存在染色體異常；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮畸形；免疫異常。將患者隨機(jī)分成三組，A組210例，年齡(31.91±3.15)歲，BMI(21.62±1.52)kg/m2，不孕年限(4.17±2.27)年，基礎(chǔ)FSH(7.76±1.25)U/L，基礎(chǔ)LH(5.96±2.74)U/L；B組315例，年齡(32.37±3.06)歲，BMI(22.17±2.74)kg/m2，不孕年限(3.72±2.41)年，基礎(chǔ)FSH(7.80±1.34)U/L，基礎(chǔ)LH(5.31±2.62)U/L；C組343例，年齡(32.32±2.98)歲，BMI(22.41±2.39)kg/m2，不孕年限(4.23±2.82)年，基礎(chǔ)FSH(7.79±1.27)U/L，基礎(chǔ)LH(5.85±2.42)U/L。三組年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 超促排卵方案和取卵移植 三組均于前一月經(jīng)周期的黃體中期給予長效GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生)1.0～1.5 mg，具體藥量根據(jù)患者年齡、BMI、卵巢儲備而定。用藥16～18 d后，采集患者清晨空腹血，測定血清FSH、LH、E2水平。當(dāng)血清FSH≤5.0 IU/L、LH≤5.0 IU/L、E2≤50 pg/mL，提示達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，開始給予促性腺激素(Gn)，每2～4 d行B超檢查及測定血清E2、LH水平，根據(jù)B超和血清激素結(jié)果調(diào)整Gn用量。當(dāng)有1個卵泡直徑≥18 mm或3個以上卵泡直徑≥17 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，瑞士雪蘭諾)250 μg，36～37 h后在B超引導(dǎo)下取卵。采用梯度離心法洗滌精液后，行IVF/ICSI，于取卵后第3天移植優(yōu)質(zhì)胚胎1～2個。

1.3 移植后黃體支持用藥 自取卵日開始，三組每天肌內(nèi)注射黃體酮注射液60 mg，連續(xù)17 d。B組于取卵后第4天(即移植后第1天)，單次給予GnRH-a(達(dá)必佳，輝凌制藥)0.1 mg皮下注射，C組于取卵后第6天(即移植后第3天)，單次給予GnRH-a 0.1 mg皮下注射。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄三組Gn用量、促排天數(shù)、獲卵數(shù)、hCG日子宮內(nèi)膜厚度和移植胚胎數(shù)，計算胚胎種植率；以移植后14 d血hCG>3 U/L為生化妊娠，移植后4周陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊者為臨床妊娠，記錄妊娠情況；觀察OHSS的發(fā)生情況；隨訪妊娠結(jié)局，包括異位妊娠、多胎、早期流產(chǎn)以及活產(chǎn)情況。

2 結(jié)果

2.1 三組促排卵情況和移植胚胎數(shù)、胚胎種植率比較 三組Gn用量、促排天數(shù)、獲卵數(shù)、hCG日子宮內(nèi)膜厚度和移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。三組胚胎種植率分別為40.16%、48.95%、44.44%，B組高于A組(P<0.05)，C組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組促排卵情況和移植胚胎數(shù)比較

2.2 三組妊娠率及OHSS發(fā)生率比較 三組生化妊娠率、OHSS發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與A組比較，B組臨床妊娠率升高(P<0.05)，C組無明顯變化(P均>0.05)。見表2。

表2 三組妊娠率及OHSS發(fā)生率比較(%)

2.3 三組妊娠結(jié)局比較 與A組比較，B組異位妊娠率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，活產(chǎn)率升高(P<0.05)；C組活產(chǎn)率有升高趨勢，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組以上指標(biāo)與C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。三組多胎率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 三組妊娠結(jié)局比較(%)

3 討論

近年來，GnRH-a成為黃體支持藥物的一種選擇，但其有效性也存在爭議。在ART助孕周期黃體期的使用時間、頻率、使用劑量有多種報道。2016年的一項(xiàng)關(guān)于GnRH-a用于輔助生殖技術(shù)黃體支持的Meta分析顯示，納入的11項(xiàng)研究中有8項(xiàng)研究的GnRH-a用法用量不一致，僅3項(xiàng)研究共同采用了在取卵后第6天單次皮下注射曲普瑞林0.1 mg的方案[7]。本研究嘗試將單劑量GnRH-a添加時間提前至取卵后第4天，結(jié)果顯示，在黃體期常規(guī)應(yīng)用肌注黃體酮的同時，B組于取卵后第4天加用單劑量GnRH-a可顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

關(guān)于GnRH-a于黃體期的作用機(jī)制，很多生殖專家在不同層面展開多項(xiàng)研究。GnRH-a/GnRHR廣泛表達(dá)于垂體、卵巢、子宮內(nèi)膜、胎盤以及胚胎，對胚胎著床和早期發(fā)育有重要作用。Tesarik等[8]認(rèn)為，黃體期給予單劑量短效GnRH-a能激發(fā)垂體釋放內(nèi)源性LH并作用于卵巢，能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)降調(diào)所引起的內(nèi)源性LH濃度及活性的下降，促進(jìn)黃體分泌為胚胎早期發(fā)育和妊娠維持提供有利環(huán)境。但也有研究嘗試在拮抗劑方案黃體期中每天應(yīng)用GnRH-a，并沒有起到有效的黃體支持作用，整個黃體期血清孕酮均低于20 ng/mL[9]。所以，GnRH-a通過垂體作用于卵巢黃體不足以解釋單劑量短效GnRH-a在黃體期發(fā)揮的積極作用。與本研究C組觀察到的結(jié)果相似，Ata等[10]于取卵后第6天皮下注射單劑量短效GnRH-a，觀察到臨床妊娠率有所提高，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。該研究解釋為，取卵后第6天距離降調(diào)節(jié)末次注射GnRH-a的時間過短，GnRHR受抑制的作用還沒有減弱，此時給予單劑量短效GnRH-a，對GnRHR的作用效果有限，所以產(chǎn)生的黃體支持作用不顯著。但本研究觀察到B組于取卵后第4天加用單劑量短效GnRH-a可以顯著提高臨床妊娠率和胚胎種植率。我們推測，黃體期單劑量GnRH-a可能是通過作用于子宮內(nèi)膜或胚胎上的GnRH-a/GnRHR起作用的。

研究顯示，GnRH-a對體外培養(yǎng)的人早期胚胎有促進(jìn)分裂的作用，且這種作用在8細(xì)胞期就能顯現(xiàn)出來[11]。不同于體外實(shí)驗(yàn)，在體內(nèi)環(huán)境中GnRH-a需要通過母體才能對胚胎發(fā)揮作用，然而合體滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜并形成腔隙最早是在受精后第8天，但也不能排除子宮內(nèi)膜早期可能通過旁分泌的方式作用于胚胎。Siler-Khodr等[12]報道，孕早期應(yīng)用GnRH抗體會導(dǎo)致流產(chǎn)率增加，孕婦血清hCG水平降低，推測在早孕的生理機(jī)制中可能存在以胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞為基礎(chǔ)的GnRH-hCG軸。本研究結(jié)果也印證了這一點(diǎn)，C組給藥時間晚于B組，早期流產(chǎn)率和異位妊娠率均有下降，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但此差異沒有出現(xiàn)在A組與B組之間。因此，GnRH-a于黃體期用藥可能通過胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞起作用，有利于維持持續(xù)妊娠。

Tesarik等[13]報道，取卵日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的患者于黃體期使用GnRH-a后，種植率和臨床妊娠率顯著提高，由此推測GnRH-a可能直接作用于子宮內(nèi)膜。目前研究發(fā)現(xiàn)，人類子宮內(nèi)膜與間質(zhì)上皮細(xì)胞均有GnRHR mRNA和蛋白表達(dá)，且在分泌早期和中期的表達(dá)高于增生期和分泌晚期[14]，在分子水平證實(shí)了GnRH-a在分泌早、中期可以對子宮內(nèi)膜有直接作用，但在臨床應(yīng)用中尚無有力證據(jù)。

綜上所述，于取卵后第6天加用單劑量GnRH-a對改善妊娠結(jié)局不顯著，但有降低異位妊娠和早期流產(chǎn)率的趨勢；將GnRH-a添加時間提前至取卵后第4天，使其作用于分泌早期的子宮內(nèi)膜GnRHR，可增加子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率,但還需進(jìn)一步大樣本研究及長期追蹤進(jìn)行驗(yàn)證。