騎縫釘治療兒童肱骨近端干骺端骨折的療效評價

張 慶 孫 軍 陳 健 左才紅 阿布拉·色地艾合買提 蘇力坦·買買提

兒童骨折很常見，占兒童傷害的10%～25%，對患兒的活動產生非常大影響，80%的兒童骨折發生在上肢，主要位于前臂和肱骨[1]。兒童肱骨骨折約5%發生在肱骨近端，主要包括干骺端骨折和骨骺損傷。以保守治療石膏或夾板固定為主，但存在固定不穩定，固定時間長，骨折移位，肩關節僵硬，影響患兒肩關節功能問題[2]。手術治療主要采用切開或閉合復位，克氏針、鋼板或外固定架等固定，尚未形成共識[3]。本研究應用騎縫釘治療的難復性兒童肱骨近端干骺端骨折患兒，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年8月援疆及援疆結束期間(皮山縣人民醫院、宣城市人民醫院)采用騎縫釘治療的兒童肱骨近端干骺端骨折患兒26例為研究對象，回顧性分析患兒的臨床資料。患兒中，男性16例，女性10例；年齡4～14歲，平均 (8.8± 2.3) 歲。其中左側15例，右側11例。按照受傷機制，高處墜落傷13例，摔傷7例，交通傷6例。本組病例排除了病理性骨折。受傷至手術時間1～4 d，平均(2.8±1.6)d。

1.2 方法 全身麻醉成功后患兒取沙灘椅體位。常規碘伏消毒術區皮膚，鋪無菌手術單。取三角肌胸大肌入路，切開皮膚及皮下組織，從三角肌胸大肌間隙進入，注意保護頭靜脈，將其拉向內側。分離深層組織顯露肱骨近端，復位骨折，動作輕柔。用2 mm克氏針制成“П”騎縫釘長短各2枚，長度約是骨折段直徑的2～3倍，針腳長度超過測深器測量長度的1～2 mm，針腳是一長一短，長短差別1 mm左右。避開骨骺，先于骨骺端用同等粗細的克氏針垂直骨面打孔，安裝騎縫釘長腳端，利用騎縫釘作為瞄準器，在骨折另一端打另一孔，插入騎縫釘短腳，輕敲2個針腳，直至騎縫釘背部貼緊骨膜面；在用同樣的方法，位于第1枚騎縫釘固定面垂直面的位置，打入另1枚騎縫釘。活動骨折段，無明顯假關節活動。如果有不穩定現象，可以選擇在骨折不穩定方向垂直位置再打入1枚騎縫釘。沖洗切口后逐層縫合切口。術后上肢懸吊帶懸吊固定患肢1周，1周后行肩關節功能鍛煉，進行肩關節評分。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，術后1周進行肩關節Neer評分，統計術后內固定并發癥情況。

2 結果

26例患兒均獲得隨訪，資料完整，隨訪時間為6～20 個月,平均(10.3±3.5) 個月。手術時間30～45 min,平均(39.5±4.3) min；術中出血量 20～35 mL，平均(28.7±4.2) mL；骨折愈合時間 10～15 周，平均(12.6±2.1) 周；術后1周肩關節Neer評分為88～97分，平均(93.6±2.7)分。患兒切口均一期愈合，無深部及淺表感染，無骨折畸形愈合及延遲愈合，無內固定松動或斷裂并發癥發生。典型病例見圖1。

圖1 女性患兒， 8歲，左肱骨近端干骺端骨折

3 討論

兒童肱骨近端骨折約占全身骨折的2%[4]，由于干骺端血液循環豐富，骨塑形能力極強，因此大多數干骺端骨折經非手術治療可自行矯正畸形，獲得滿意療效。然而，對于大齡兒童嚴重移位性骨折和/或嚴重成角骨折，越來越多的人傾向于手術治療[5-6]，因為在有限的剩余生長發育期間很難獲得良好的塑形。

目前，兒童肱骨近端骨折的手術治療方式包括閉合或切開復位，固定方式有克氏針、外固定架、鋼板、彈性髓內釘等固定。然而，外固定架固定存在釘道感染可能，增加了護理難度。克氏針固定存在置入困難、固定不牢靠、皮膚激惹問題。鋼板內固定存在術中軟組織剝離較多、創傷大、費用高等問題。新疆和田地區是中國最貧困地區之一，且兒童安全監管缺失，爬高墜落摔傷較多，對于移位明顯的肱骨干骺端骨折，復位固定困難[7]。伴隨鎖定鋼板的臨床應用，解決了此類問題，但是鎖定鋼板費用高，同時也容易造成骨骺損傷[8]。騎縫釘成本低廉，而且術口短，創傷小，最小程度破壞骨折端的軟組織，可以骨膜外固定.且筆者通過2年的臨床探究，增加騎縫釘的穩定性，安裝便利措施，騎縫釘可更加安全快捷有效的固定。

本研究26例患兒使用自制騎縫釘治療肱骨近端干骺端骨折，術后隨訪骨折均愈合，未發現骨不連，畸形愈合等嚴重的并發癥，無需要二次手術治療。喻亮等[9]報道應用髓內釘、克氏針、鋼板治療肱骨近端骨折所需最短手術時間為(53.6±9.8) min，最少失血量為(63.8±5.3)mL，與本研究相比，本研究所需手術時間更短、術中失血量更少。對兒童來說，本術式手術切口小，不僅美觀，術后還明顯減少了患兒的痛苦。26例患兒，術后1周肩關節Neer評分為88～97分，平均(93.6±2.7)分，術后功能恢復良好。其中隨訪超過1年的患兒有18例，這些患兒肩關節功能活動不受限，可完全完成日常生活需要。陳勇等[10]報道應用彈性髓內釘和鋼板內固定治療肱骨近端骨折，均有1例切口感染，鋼板固定出現1例骨折復位丟失。本研究26例患兒切口均一期愈合，無深部及淺表感染，無內固定松動或斷裂、或骨折復位丟失并發癥發生。雖然彈性髓內釘、鎖定鋼板等治療方法也具有相同的功效，但騎縫釘治療明顯減小了患兒的經濟壓力。

綜上所述，騎縫釘經細節上處理，其穩定性大大改善，改變偏心固定為立體彈性固定，本組病例中均達到了堅強的內固定。騎縫釘內固定術是治療兒童肱骨近端干骺端骨折的有效術式，手術操作簡捷，出血少，費用低廉，對干骺端損傷小，固定可靠，骨折愈合快，有利于患兒早期功能鍛煉。本研究也有一定的不足，如本研究為回顧性研究，病例數較少，隨訪時間較短， 因此后期還需要大樣本、多中心、對照研究進一步證實和推廣。