淺析信息化病案管理在醫(yī)療建設(shè)中的問題與措施

何曉芳

摘 要 病案作為醫(yī)院管理中重要的一環(huán)，記錄了疾病診治過程以及患者的病情變化，是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)性保障。基于此，本文對(duì)醫(yī)療建設(shè)中信息化病案管理存在的問題進(jìn)行了分析，并提出了建立信息系統(tǒng)管理體系、信息系統(tǒng)的研發(fā)、有效避免信息風(fēng)險(xiǎn)等方面的措施，希望可以為醫(yī)療建設(shè)中的工作人員提供有效建議。

關(guān)鍵詞 信息化病案管理;醫(yī)療建設(shè);措施

引言

病案管理的實(shí)質(zhì)是針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各種病例信息的文件材料和數(shù)據(jù)資料的整理，是醫(yī)院重要的科研資料。病案的信息化管理對(duì)未來醫(yī)院管理工作起到促進(jìn)作用。但在醫(yī)療建設(shè)中信息化病案管理還是存在一些問題，如何有效解決這些問題，是目前各個(gè)醫(yī)院在管理工作中需要解決的首要問題。

1在醫(yī)療建設(shè)中信息化病案管理存在的問題

（1）信息化病案管理系統(tǒng)規(guī)范性問題。醫(yī)院的信息化病案管理系統(tǒng)缺少明確的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致現(xiàn)有的病案管理信息系統(tǒng)在評(píng)估工作上存在著一定的問題。很多時(shí)候醫(yī)院沒有對(duì)病案信息管理內(nèi)容進(jìn)行深入的理解和管理，使得網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并不能對(duì)信息進(jìn)行有效處理，發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，無法為病案信息管理營造良好的環(huán)境和條件。構(gòu)建全面的患者保障制度在于信息化病案管理的建設(shè)，雖然部分醫(yī)院已經(jīng)注重信息化病案管理的構(gòu)建，但在系統(tǒng)規(guī)范上還是缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。

（2）信息化病案管理系統(tǒng)研發(fā)問題。從目前醫(yī)院的信息化病案管理水平上來看，多數(shù)醫(yī)療工作的變化幅度相對(duì)較大，并且涉及的信息內(nèi)容也比較多，如果病案系統(tǒng)跟不上整體的發(fā)展趨勢，必然無法滿足日常醫(yī)療工作的需求。醫(yī)院快速的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、科研管理等多項(xiàng)工作的管理水平要求逐漸提高，現(xiàn)階段傳統(tǒng)的固定樣式已經(jīng)跟不上醫(yī)院醫(yī)療工作日益更新的工作變化。

（3）數(shù)據(jù)交流問題。大部分醫(yī)院在信息的交流方面還是只針對(duì)院內(nèi)的局域網(wǎng)絡(luò)開放，并沒有跟其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息共享，無法對(duì)患者的資料和檔案進(jìn)行分析和整理。使其在針對(duì)患者的病情變化上無法及時(shí)獲取，給予相應(yīng)的診療措施，尤其在醫(yī)院的門診、檢驗(yàn)等工作中對(duì)所有的病案信息內(nèi)容都不能進(jìn)行統(tǒng)一的整合[1]。

（4）安全風(fēng)險(xiǎn)問題。在醫(yī)院病案管理工作的過程中會(huì)涉及電子病歷等信息資料，按照法律法規(guī)和制度的要求，對(duì)電子病歷當(dāng)中的患者隱私需要一定的權(quán)限要求，在不影響正常診治過程的前提下，充分保護(hù)患者的隱私。醫(yī)院雖然對(duì)于病案管理工作的重視程度比較高，但仍然存在著一定的安全隱患，包括其他安全方面都需要采取一定的保護(hù)措施來規(guī)避安全風(fēng)險(xiǎn)。

2在醫(yī)療建設(shè)中對(duì)信息化病案管理的措施

（1）建立信息系統(tǒng)管理制度。醫(yī)院每年的病案數(shù)量龐大，過去的傳統(tǒng)病案人工管理模式很難確保工作效率，無法保障現(xiàn)代化醫(yī)院科研工作、教學(xué)工作對(duì)于不同病案的實(shí)際需求，因此，按照日常工作的信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，必須優(yōu)化現(xiàn)有的管理制度，利用計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)專業(yè)的電子數(shù)據(jù)信息，有效避免工作上失誤發(fā)生的可能性。根據(jù)具體的情況來看，實(shí)質(zhì)就是以互聯(lián)網(wǎng)為前提構(gòu)建專業(yè)的病案管理數(shù)據(jù)庫平臺(tái)。我國對(duì)于檔案的資源管理方面做出了明確的要求，醫(yī)院需要為就診患者信息的管理方面建立專業(yè)的制度，在節(jié)約空間的基礎(chǔ)上開展信息儲(chǔ)存，不僅社會(huì)公眾可以通過病案管理平臺(tái)來了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作、診治情況、服務(wù)質(zhì)量等方面，對(duì)于醫(yī)生和護(hù)理人員來說，也可以更好的分析掌握患者的實(shí)際診療情況，為患者的后續(xù)康復(fù)治療提供參考。在信息記錄的過程中也可以通過數(shù)字簽名技術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紙質(zhì)簽名，確保工作規(guī)范性的同時(shí)利用信息管理制度來完善各項(xiàng)工作的細(xì)節(jié)內(nèi)容。

（2）加強(qiáng)信息系統(tǒng)研發(fā)。目前，醫(yī)院現(xiàn)階段的工作需求需要研發(fā)專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體系為患者專項(xiàng)的醫(yī)療服務(wù)提供保障。例如，針對(duì)醫(yī)療工作可能會(huì)涉及的報(bào)表、信息數(shù)據(jù)等，事先尋找有醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的軟件公司，可以與專業(yè)的計(jì)算機(jī)軟件公司達(dá)成長期的合作協(xié)議，為醫(yī)院全方位的信息系統(tǒng)研發(fā)做好技術(shù)保障工作，逐漸實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。對(duì)于病案資源開發(fā)工作，應(yīng)該借鑒其他國家成功的管理經(jīng)驗(yàn)，用成熟的管理模式在數(shù)據(jù)整理、收集、分析等技術(shù)層面上進(jìn)行改進(jìn)與完善，為醫(yī)院有計(jì)劃、有標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展打好基礎(chǔ)，也為醫(yī)院對(duì)病案的管理工作提供了先進(jìn)的手段，并為將來醫(yī)院的科學(xué)決策提供信息支持。在系統(tǒng)中，解決了手工填寫病案的工作量大、速度慢、不完整、不規(guī)范的弊端，采用先進(jìn)的技術(shù)軟件來研發(fā)信息系統(tǒng)，增強(qiáng)了系統(tǒng)的可維護(hù)性和可移植性，更好地推動(dòng)病案信息化管理進(jìn)程。

（3）病案管理標(biāo)準(zhǔn)的制定。病案管理部門并不隸屬于醫(yī)院的運(yùn)營部門，在醫(yī)院的日常管理過程中缺少相應(yīng)的制約標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致現(xiàn)有的信息化管理工作無法實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展[2]。所以，醫(yī)院在制定病案管理標(biāo)準(zhǔn)的過程中應(yīng)需要注意，如何確保患者信息的安全性與有效性，著重以技術(shù)的途徑來保證對(duì)信息流程的管控，在保障患者信息完整性的前提下同時(shí)避免信息受損，這與醫(yī)院的綜合管理水平是離不開的。除此之外，在傳統(tǒng)的病案管理的工作過程中，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須加強(qiáng)對(duì)不及時(shí)書寫的病例嚴(yán)格監(jiān)管，有效規(guī)避因未及時(shí)書寫病例從而引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)。在未來的信息化管理過程中，要隨時(shí)強(qiáng)化對(duì)信息的審核，如若出現(xiàn)正確性問題，必須要采取嚴(yán)格的控制措施并及時(shí)處理解決問題。

（4）規(guī)避信息風(fēng)險(xiǎn)。從病案信息的安全風(fēng)險(xiǎn)上來看，安全風(fēng)險(xiǎn)與涉密風(fēng)險(xiǎn)為主要的問題。為了有效避免數(shù)據(jù)丟失對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的巨大損失，要保證信息系統(tǒng)的各項(xiàng)功能可以充分發(fā)揮作用，并同時(shí)按照相關(guān)部門的安全制度管理要求，對(duì)信息內(nèi)容進(jìn)行分析整理，按照內(nèi)容的差異性，設(shè)置不同的信息保護(hù)措施。病案信息作為患者原始病情資料，醫(yī)院必須要做好記錄與信息反饋，同時(shí)在記錄的環(huán)節(jié)最大限度上詳細(xì)記錄檔案時(shí)間、檔案類型，即使出現(xiàn)患者信息泄露，也可以通過關(guān)鍵信息來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和利益損失。

3結(jié)束語

綜上所述，信息技術(shù)的快速發(fā)展給醫(yī)院的病案管理工作提供了新的發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)信息化管理的同時(shí)也要維護(hù)患者的隱私與合法權(quán)益。通過建立信息系統(tǒng)管理制度、信息系統(tǒng)的研發(fā)與管理標(biāo)準(zhǔn)的制定、有效避免信息風(fēng)險(xiǎn)等方面措施的應(yīng)用，遵守信息管理要求，從而實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療建設(shè)工作效率與質(zhì)量的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 李巍，付凌雨.信息化病案管理在醫(yī)療建設(shè)中的問題及對(duì)策[J].中國病案，2020，21（4）：3-5，112.

[2] 金愛芳.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)存在的問題與對(duì)策[J].辦公室業(yè)務(wù)，2019（19）：81.