低危妊娠陰道分娩發生產后出血的危險因素分析

楊麗娜，耿 力

（昆明醫科大學第一附屬醫院產科，云南昆明 650032）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是一種產科急癥，在發達國家和發展中國家仍然是產婦死亡的首要原因[1]。產后出血是指胎兒娩出后24 h 內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1 000 mL[2]。國內外對產后出血的研究從未停止，特別是妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤植入、多胎妊娠、剖宮產手術以及妊娠合并重大器官基礎疾病特別是血液系統疾病等因素已被公認為明確的產后出血的危險因素。但隨著分娩婦女的特點的改變（分娩、年齡、肥胖），管理分娩和分娩的方法也在改變（如對分娩過程中的進展、更多的引產和多產以及更高的對降低剖腹產率的期望），這些因素都增加了產后出血的風險[3]。然而，低危妊娠仍然會發生嚴重的產后出血，有研究顯示在未發現任何危險因素的婦女中，也有0.7%發生嚴重的產后出血[4]。本研究回顧性分析2019 年7 月至2019 年12 月在昆明醫科大學第一附屬醫院陰道分娩的無妊娠并發癥、合并癥及子宮手術史的單胎妊娠陰道分娩的婦女的個人特征、妊娠和分娩特點以及與產后出血風險增加相關的分娩和分娩管理，以便對其進行預測和準備，并修改那些易于改變的風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月 至2019 年12 月于昆明醫科大學第一附屬醫院產科陰道分娩的單胎足月（孕周≥37 周）排除妊娠并發癥（包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等）、妊娠合并癥（包括妊娠合并內外科疾病）及瘢痕子宮的產婦181 例為研究對象，根據是否發生產后出血（出血量≥500 mL）分為產后出血組（81 例）及非產后出血組（100 例）。

1.2 產后出血的診斷標準

產后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h 內失血量超過500 mL[2]。產后出血測量方法：（1）容積法直接計算，即胎兒娩出、羊水排放干凈后，產褥墊接血袋直接收集測量；（2）稱重法，于分娩前、分娩后2 h、24 h 對產婦分娩使用的會陰墊、紗布、產包等進行稱重，并按血液比重1.05 進行換算。

1.3 方法

回顧性分析所有產婦的臨床資料，比較產后出血組產婦及非產后出血組產婦的年齡、孕次、產次、血型、孕期體重增長、是否人工破膜、第一、二、三產程的時間、是否側切、是否人工剝離胎盤、新生兒體重、新生兒性別。對影響陰道分娩產后出血的因素進行單因素分析和Logistic 回歸分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低危妊娠陰道分娩發生產后出血危險因素的單因素分析

181 例無妊娠并發癥及合并癥單胎陰道分娩產婦產后出血的單因素分析：兩組第二產程≥2 h 與第二產程＜2 h 比較差異有統計學意義（P＜0.05），即第二產程≥2 h 產婦更易出現產后出血；第三產程≥30 min 與第三產程＜30 min 比較差異有統計學意義（P＜0.05），即第三產程≥30 min 產婦更易出現產后出血；患者經歷側切的與未經歷側切比較差異有統計學意義（P＜0.05），即側切產婦更易出現產后出血。其余因素兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 低危妊娠陰道分娩產婦產后出血影響因素的Logistic 回歸分析

以是否產后出血為應變量（0=未出血，1=出血），結合單因素分析結果及專業，選擇年齡、孕次、產次、血型、孕期體重增長、是否人工破膜、第一產程、第二產程、第三產程的時間、是否側切、是否人工剝離胎盤、新生兒體重可能影響產后出血的因素作為自變量，進行非條件Logistic 回歸分析。選擇Backwards：LR 法建立模型，進入水準，剔除水準，最終進入模型的自變量為孕期體重增長情況、第三產程、是否會陰側切。孕期體重增長≥10 kg 與＜10 kg 相比，體重增長≥10 kg 易增加發生產后出血的風險；第三產程≥30 min 與＜15 min 相比，第三產程≥30 min 易增加產后出血的風險；有會陰側切與無會陰側切相比，側切易增加發生產后出血的風險，見表2。

表1 低危妊娠陰道分娩發生產后出血危險因素的單因素分析［n（%）］Tab.1 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results of univariate analysis ［n（%）］

表2 低危妊娠陰道分娩發生產后出血危險因素的Logistic 回歸分析Tab.2 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results ofLogistic regression analysis

3 討論

3.1 孕次、產次

本研究結果顯示，孕次、產次增加對無妊娠并發癥和合并癥的單胎陰道分娩發生產后出血的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。結果與國內很多研究“多孕產次是PPH 的危險因素”的結論不一致[5-7]。但國外的一項大樣本量的隊列研究顯示，產次≥3 次是陰道分娩PPH（≥500 mL）的保護性因素[8]。本研究的結果顯示在無妊娠并發癥和合并癥的單胎陰道分娩中孕次和產次增加不是產后出血的危險因素亦不是保護性因素，該因素對是否發生產后出血無顯著影響。孕次產次增加會增加前置胎盤和胎盤植入的概率導致多孕產次成為PPH 的危險因素，而此次研究的對象是無妊娠并發癥的人群且經產婦的分娩時產程相對短，會陰側切的幾率減小，軟產道損傷的概率亦減少，所以孕次產次在無妊娠并發癥的單胎分娩中并不是危險因素，至于產次增加是否是低危妊娠發生PPH 的保護因素可能需再增加樣本量進一步證實。

3.2 年齡

目前醫學上高齡產婦的界限是分娩年齡達到或超過35 歲。國內外研究顯示，分娩年齡≥35 歲產婦發生PPH 的風險是＜35 歲者的1.5～2.0 倍[9-11]。高齡產婦因生殖系統機能減退，常伴有子宮手術史、流產史等，妊娠期并發癥和妊娠期合并癥的發生率升高，導致PPH 的風險增大[9]。此次研究對象為排外了妊娠并發癥、合并癥及子宮手術史等高危妊娠的因素所以結果與國內外研究結果不一致，可能也與樣本量小有關。

3.3 孕期體重增長

正如文獻和我們的數據所示，孕婦體重管理是非常重要的，因為孕期體重增長過多與包括PPH在內的不良結局有關[12]。且本研究已經除外妊娠期糖尿病的患者，即孕期過度的體重增長過多特別是超過10kg 者即使血糖正常仍是PPH 的獨立危險因素。孕期體重增加是一個易于改變的危險因素，應在孕前和孕期積極識別和管理，以降低不良結局的風險，包括PPH。所以所有婦女在產前和進入分娩病房時記錄體重以及記錄整個孕期的體重增長是至關重要的。臨床醫生在懷孕前進行健康教育促進健康生活，支持婦女達到安全懷孕體重也是是至關重要的。

3.4 會陰側切與產程

軟產道損傷是眾所周知的PPH 的原因之一，會陰側切屬于人為的軟產道損傷，且分娩時盆底組織充血，會陰水腫更加劇了會陰側切導致的出血量。同時多項研究表明，分娩時間和產后出血密切相關[13-14]。本研究單因素分析顯示第二產程≥2 h，第三產程＞30 min 與PPH 的發生有統計學意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示第三產程＞30 min 是PPH 的獨立危險因素（P＜0.05）。所以在低危妊娠分娩中同樣應該積極的處理產程特別是第二和第三產程，同時嚴格把握會陰側切的指針。對第二產程延長是否作為會陰側切的指針，建議需要評估具體情況，在無胎監不良或產婦自身等其他因素時可考慮適當延長第二產程來降低會陰側率。

3.5 產婦血型、人工破膜、新生兒性別、新生兒體重及人工剝離胎盤

以上因素在本研究中對低危妊娠發生PPH 無顯著影響（P＞0.05）。一些國外的研究顯示O 型血的患者與非O 型血的患者有不同的凝血特性。尤其是在O 型患者中，凝血因子vWF 的濃度水平和活性降低，與PPH 的發生相關[15]。本研究的結果與其不一致，原因可能是致出血現象是多維的，涉及凝血和抗凝級聯之間的不平衡，包括無數的蛋白質和其他因素。巨大兒可增加PPH 的風險已有共識，即巨大兒可通過影響子宮收縮、嚴重的軟產道裂傷、增加難產率等導致PPH，其風險約為分娩正常體重新生兒的2～3 倍[16]。本研究未做出類似結果可能是因為去除了妊娠并發癥包括妊娠期糖尿病和分娩前考慮有巨大兒可能的病例，所研究對象中新生兒體重≥4 000 g 的比例數有限。

綜上所述，對于無妊娠并發癥及合并癥的低危妊娠陰道分娩的產婦來說，孕期體重的管理、產程管理及降低會陰側切率對減少產后出血的發生都尤為重要。特別是孕期體重增長是易于改變的危險因素，但由于傳統觀念的影響使得孕期體重管理仍未得到應有的重視。產科醫生應在孕前及整個孕期特別是孕早期加強對孕婦及家屬進行體重管理的宣傳教育，把孕期體重管理的重要性提高到更高的高度來減少過度的體重增長對妊娠及分娩的不利影響。