某三級甲等醫院中藥注射劑超說明書用藥分析

劉漢斌，張 莉 ，王艷麗

（1.甘肅省定西市人民醫院，甘肅 定西 743000；2.浙江海洋大學藥學系，浙江 舟山 316000）

中藥注射劑作用廣泛，療效確切，但其成分復雜，輔料、包裝、溫濕度變化和存放時間、溶媒理化性質等因素都易影響其穩定性，質量難以控制，易發生過敏、致熱等不良反應。臨床醫師宜詳閱藥品說明書，并以傳統中醫藥理論為指導進行辨證施治，否則，療效不佳，甚至導致藥品不良發生。作者對某三級甲等醫院2015年至2018年使用了中藥注射劑的469份病案進行分類，匯總中藥注射劑使用情況，分析其不合理用藥現狀，以期為臨床安全合理使用中藥注射液提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

從某醫院HIS信息系統2015年1月至2018年12月出院病歷中剔除產科新生兒附加病案和其他信息不全病案后，隨機抽取800份歸檔病案，篩選其中使用了中藥注射劑的469份匯總分析。患者平均住院11.38日，男性271人（57.78%），女性198人（42.22%）。

1.2 方法

匯總上述患者住院信息，包括患者性別、年齡、住院科室、疾病診斷、中藥注射劑使用情況（品名、規格、劑型、用法用量、給藥次數、用藥療程）；以藥品說明書和疾病治療指南、專家共識、其他現有文獻中相應疾病臨床治療用藥指導為參考，分析其用藥合理性。

1.3 執行標準

以中醫藥理論為指導，采用現代科技和方法，將中藥藥材經提取、純化后制成的供皮內注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射/滴注等途徑給藥，“國藥準字Z”開頭的單方或復方成分的無菌凍干粉或溶液劑為中藥注射劑。以《中藥注射劑安全應用手冊》、《醫院處方點評管理規范 （試行）》實施細則、《中藥注射劑臨床使用基本原則》和各類疾病診治指南或臨床路徑為標準，分析評價上述469例病案的中藥注射劑用藥合理性[1-5]。

2 結果

1）299份病例中藥注射劑超說明書用藥共995例次，平均每份病歷3.33例次。其中超適應癥用藥309例次（31.06%），單次劑量超說明書給藥111例次（11.16%），給藥頻次超說明書 9例次（0.90%），溶媒選用超說明書120例次（12.06%），療程超說明書446例次（44.82%）。

2）無適應癥用藥或適應癥不適宜比率前10位的中藥注射劑全院符合“國藥準字Z”的中藥注射劑共有45個品規，其中19（42.22%）個品規涉及無適應癥用藥或適應癥不適宜用藥，詳見匯總表1（A：無適應癥或適應癥不適宜用藥例次；B：該藥使用總例次；C：無適應癥或適應癥不適宜例次占該藥使用總例次的百分比）[6]。

表1 無適應癥或適應癥不適宜中藥注射劑使用例次前10位匯總表

3）單次劑量超說明書用藥的中藥注射劑匯總共有9種（占比20%）中藥注射劑出現單次劑量過高或不足的超說明書用藥，注射用益氣復脈16例次都未達到藥品說明書要求的單次劑量，單次劑量超說明書用藥見表2。

表2 單次劑量超說明書匯總表

2.4 用藥療程超說明書的中藥注射劑

有27種（占比60%）中藥注射劑療程不適宜，抗腫瘤輔助藥康艾注射液和康萊特注射液全部病例療程不足，療效不佳；有7例次使用喜炎平注射液療程過長，存在潛在用藥風險。療程超說明書用藥比率前10位詳情見表3。

表4 療程超說明書用藥比率前10位中藥注射劑匯總表

5）溶媒選用超說明書

共有8種（占比17.78%）中藥注射劑選用溶媒超說明書用藥，清開靈注射液和腎康注射液均占一半以上，超說明書選用溶媒匯總詳情見表4。

表4 中藥注射劑選用溶媒超說明書匯總表

6）給藥頻次超說明書：有2種中藥注射劑出現給藥頻次超說明書用藥，血必凈注射液說明書載明1日2次或以上，最多不超過4次，有8例次（占比25.81%）超說明書用藥，每天1次，靜脈滴注，頻次不夠；參麥注射液說明書載明靜脈滴注時，每日1次，有1例次采用隔日給藥方案，每次用量在正常范圍；上述兩藥9例次療效達不到目的且浪費藥物資源，增加經濟負擔。

3 討論

1）超說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊用法”，是指臨床使用藥品的適應證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內的用法[7]。國際上除了印度明令禁止超說明書用藥外，美國、德國、英國、意大利、日本國家都允許合理的超說明書用藥。為規范我國超說明書用藥，中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會藥品風險管理學組于2014年9月制定了國內的《超說明書用藥專家共識》。

2）本文中藥注射劑超說明書用法涉及45種品規的中藥注射劑，其中適應癥、用法用量、溶媒選用及療程等用藥超說明書現象往往不是單獨發生的，本文299份病歷超說明書病例中，2種或2種以上超說明書用藥類型的病例屢見不鮮。臨床醫師中醫藥知識貧乏是中藥注射劑超說明書用藥的主要原因。

3）表2可見，醒腦靜注射液、注射用丹參（凍干）、喜炎平注射液臨床使用中，共有11例用藥劑量高于藥品說明書，存在用藥風險，注射用益氣復脈等6種中藥注射劑，共有23例臨床用藥劑量低于藥品說明書。為確保臨床正確、合理使用中藥注射劑，杜絕其超劑量特別是超濃度使用，應加強臨床醫師培訓，加快藥師臨床技術干預等工作，特別是對于可能的、許可的超說明書用藥條件的掌握，更應普及相關的共識和指南。

4）中藥注射劑藥品說明書對于溶媒的選擇都有嚴格、明確的規定，超說明書選用溶媒有可能引起沉淀、混濁、氣泡、結晶和變色等理化反應或其他未知反應發生，有潛在的用藥風險表4顯示，該次抽查的病例中，超說明書選用溶媒22例次，占比9.82%，清開靈注射液和腎康注射液溶媒選用超說明書比率分別為62.5%、53.85%，中藥注射劑藥品不良反應發生率高，與超說明書選用溶媒有密切因果關系。

5）療程錯誤。從表2可見，康艾注射液、康萊特注射液共有10例超療程用藥，且都為用藥療程過短；腎康注射液、復方苦參注射液等6種中藥注射劑超療程用藥，占比70%以上，均為用藥療程不足；注射用血塞通等18種中藥注射劑共計90例次超療程用藥，療程不足，療效不明；喜炎平注射液超療程用藥3例，療程過長。用藥療程錯誤對中藥制劑的臨床治療有很大的影響，中藥制劑的臨床使用療程，說明書一般都有明確的規定[8]。

6）中藥注射劑臨床使用基本原則和藥品超說明書用藥原則討論：根據中藥注射劑臨床使用基本原則要求，確因病情治療需要選用靜脈給藥時，應嚴格掌握中藥注射劑的臨床適應癥、用法用量、用藥療程，達到既能保障患者用藥安全，又節約藥品資源，節約資金，降低成本。對于老人、兒童、孕婦和肝腎功能不全等特殊群體， 還應詳細詢問患者疾病史、過敏史，嚴格按照藥品說明書用藥，并嚴密監測患者用藥。若確因治療需要，必須超說明書用藥時，則應嚴格遵循循證醫學和詢證藥學證據，并查閱相應的藥品安全性和療效文獻，準備恰當的預防ADR發生的措施，并簽署患者知情同意書。

4 結論

給藥方法沒錯誤，靜脈滴注，肌肉注射，都沒出問題，分析中藥注射劑生產理論、制劑技術與中藥原藥材與中藥制成注射劑后的成分等變化，包括輔料等穩定性影響因素，中藥注射劑制劑質量影響因素，中藥注射劑質控難度分析，醫師用藥方法影響中藥注射劑的分析，患者的因素等。在今后的工作中應嚴格執行《中藥注射劑臨床應用指導原則》、參考中藥性味和歸經理論、按照藥品說明書中適應癥、用法用量、用藥禁忌等規范合理用藥；普及中醫藥理論，加強用藥干預，規范中藥制劑的臨床應用。