醫養結合：沈陽之路

森焱

情感陪護機器人服務老年患者。（沈陽安寧醫院供圖）

“從行動自如到失能、半失能，再到生命末期，一個老人應該如何度過？”

這是中國老年醫學學會醫養結合部首席專家、沈陽市衛生健康委醫養結合辦主任徐衛華和他的同事們多年來探索的問題。

2016年以來，中國先后在90個城市開展醫養結合試點，探索醫療衛生與養老服務相結合。作為全國唯一一個在市衛健委下設醫養結合處的城市，沈陽在醫養結合的道路上所進行的探索，或將成為中國醫養結合領域難能可貴的樣本。

醫養結合，醫中有養

“作為老工業基地， 沈陽從1992年開始就進入老齡化社會，比全國提前了7年。”徐衛華告訴《瞭望東方周刊》， 2016年時，沈陽全市60歲以上老年人口達171萬，占總戶籍人口23%，比全國高出了六個百分點。

同年5月，中共中央政治局就中國人口老齡化形勢和對策舉行第三十二次集體學習，提出“構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，更好滿足老年人養老服務需求”。

正是在這樣的背景下，沈陽成為首批國家級醫養結合試點，開始探索醫療衛生與養老服務的結合發展。

據沈陽市衛生健康委主任蘇立明介紹，2017年，沈陽市衛健委在全國率先成立了醫養結合辦公室，承擔起協調全系統醫養結合工作的任務。2018年4月，沈陽成立了醫養結合聯盟，由沈陽市安寧醫院、沈陽市老年病醫院等三級醫院為龍頭，廣泛吸納各級醫養結合試點醫院加入。2019年初，沈陽市衛健委在全國市級衛生行政部門中成立了唯一的醫養結合處。

“經過兩年多探索，我們針對老年人的實際需求探索出一系列特色工作模式。”徐衛華說。

如“院中院”模式，即在醫院中辦養老院，實現了“醫養零距離”。代表性醫院遼寧中置盛京醫院，1層至10層是醫院，10層以上至20層為養老院，“醫”和“養”結合得高效緊密。

沈陽安寧醫院醫護人員服務老年患者（安寧醫院供圖）

還有“醫養結合床位”模式，即將醫院嵌入到養老院中，由沈陽市衛健委和沈陽市民政局共同按照醫養結合工作的服務標準和要求進行確立，目前全市已有床位2503張，可提供高、中高、中、中低、低5個層面的專業醫養結合服務。

此外，沈陽還在全市197個醫療機構開通了老年人就醫服務綠色通道，72個二級以上綜合醫院開設了老年病科或老年病門診，所有養老機構都能夠以不同形式為入住老人提供醫療衛生服務。

中西結合，五音療疾

80歲的李阿姨患有高血壓、糖尿病、房顫等多種慢性疾病，經歷腦梗多次發作后，長期臥床不能自理。

“她越來越不愛說話，說話就說不想拖累家人、認為自己是累贅的喪氣話，甚至后來開始不吃喝。”2020年2月2日，老伴兒王大爺含淚把她送入沈陽市安寧醫院中西醫結合老年病房。

安寧醫院快速啟動了中西醫結合內科、心理、營養、康復多學科診療模式，診斷李阿姨患有抑郁癥。

“西醫方面，我們選擇了系統的心理治療和長程足量的抗抑郁藥物治療。中醫方面，我們采用了五音治療、針刺治療和中藥湯劑治療。”沈陽市安寧醫院副院長魏迎東告訴《瞭望東方周刊》，將中醫藥養生保健及“治未病”理念融入老年醫養結合治療全過程，能有效改善老年人的相關不適。

以“五音療疾”為例，據《黃帝內經》記載：“肝屬木，在音為角，在志為怒;心屬火，在音為徵，在志為喜;脾屬土，在音為宮，在志為思;肺屬金，在音為商，在志為憂;腎屬水，在音為羽，在志為恐。”因此，中醫素有“百病生于氣，而止于音”之說。

通過收聽五音診療的光碟，李阿姨的精神狀況果然得到了改善——20多天后，她停掉了心電監護;不到一個月，停掉了消炎針;兩個月后，老兩口得以團聚。

“在這里，五音療法、針灸、推拿、傳統膏方都被廣泛應用。”魏迎東稱，該院醫護人員還可為老年患者提供老年病科業務咨詢、居家護理指導、回訪等服務。

2019年，沈陽市安寧醫院成為中國老年醫學學會老年醫學培訓基地，不少專業老年照護師從這里持證上崗，走上養老服務崗位。

安寧療護，最后一公里

安寧療護，被稱為醫養結合的“最后一公里”。

“作為基層醫養結合機構，我們自2017年起就開展了安寧療護服務。”沈陽市和平區北市社區衛生服務中心主任陳瑩向《瞭望東方周刊》介紹，該中心與中國醫科大學盛京醫院組建聯合體，為生命末期老人開展同質化安寧療護服務。

“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。” 陳瑩稱，安寧療護的原則是把瀕死看作正常過程，不加速也不拖延死亡，為病人減輕痛苦癥狀，提供身體、心理、社會和精神各方面的支持，直到他們去世。

61歲的班素蘭在這里度過了人生的最后八個月。

“她患有嚴重的惡性腦膠質瘤，長期的病痛耗盡了她對生活的耐心，入院前郁郁寡歡。”陳瑩回憶道，針對實際情況，中心間斷性應用甘露醇、激素等藥物對癥治療，有效緩解了病人的頭痛。很快，班素蘭的食欲有了好轉，還能下地自己行走。

在醫護人員的照顧陪伴下，她開始重溫生活的美好、重拾喜歡的美食，還熱心地為年輕護士“參謀”男朋友，臉上重現久違的笑容。八個月后，老人安然離世。

“無痛是患者的基本權利，不要把忍受疼痛看成是腫瘤末期理所當然的事。”該中心副主任陳秋影告訴本刊記者，癌癥早期大概有一半時間會出現疼痛，甚至很多患者因為疼痛就診才發現腫瘤。大約40%-60%的早期癌癥患者會有疼痛，中晚期癌癥患者的疼痛發生率約為70%-90%，因此，癌痛是需要全程關注的。

據介紹，安寧療護不僅是給老人減輕痛苦，更是讓生命不留遺憾地離開。為給老人家屬提供心理疏導，對老人和家屬進行臨終教育，安寧療護還設有一個單獨的房間——暖心坊。

在“暖心坊”里，63歲的趙宏偉告訴醫護人員，“希望能活到姑娘兩個月后生娃的那一天，能看小外孫一眼。”彼時，他因肺部病變，身體極度虛弱，“綜合評估屬于生命末期”。

中心得知后迅速調整方案，將重點放在“著重解決患者的主要矛盾”上。

一方面，醫護人員要承認現代醫學并不是萬能的， 不能一味地以治愈的理念對待所有疾病， 導致醫療資源浪費、徒增病人痛苦;另一方面，也要引導大眾轉變觀念， 正視死亡， 從青少年開始培養樹立正確的生死觀。

“生老病死，人之常情。趙宏偉的要求不算高，但其家人考慮到女兒的身體狀況，一直隱瞞了他的病情。”陳瑩說，中心的醫護人員多次嘗試與趙宏偉的老伴溝通，最終，女兒帶著孩子來看他了。見到孩子的4天后，趙宏偉不留遺憾地走了。

“生死教育在安寧療護中非常重要。”中國生命關懷協會調研部常務副主任、上海市社區衛生協會臨終關懷專委會主任施永興對記者表示，一方面，醫護人員要承認現代醫學并不是萬能的，不能一味地以治愈的理念對待所有疾病，導致醫療資源浪費、徒增病人痛苦;另一方面，也要引導大眾轉變觀念，正視死亡，從青少年開始培養樹立正確的生死觀。

他認為，我國安寧療護的最大瓶頸是文化問題，社會普遍談死色變。

2019年5月，國家衛健委確定沈陽市為國家級安寧療護試點城市，沈陽成為國家級醫養結合和安寧療護的雙試點城市。

令人欣慰，仍有憂慮

經過多年實踐，沈陽市衛生健康委、安寧醫院、和平區北市社區衛生服務中心分別以自己獨特的醫養模式成功入選2018～2019 “醫養結合在中國的最佳實踐”，這是國家衛健委與世界衛生組織共同開展的雙年度合作項目。

徐衛華很是欣慰，但更有憂慮—— “醫養結合的剛性需求缺口仍然較大，不同健康狀況老年人群醫養結合需求異質性明顯，除此以外還存在其他亟待解決的問題。”

譬如說，當前中國暫未建立起針對老年群體健康養老多元需求的評估體系，未能嚴格區分醫療、護理、日常生活照料之間的標準界限，導致部分大醫院的“壓床”問題和部分機構套用醫保資金的問題。

又如，部分老年群體的健康需求處于邊緣化狀態，影響了我國健康養老服務體系的建設進程。為此，必須厘清醫療衛生服務與養老服務的標準界限，在有效區分醫療衛生服務與養老服務的基礎上實現醫養結合。

再者，“醫養結合監管體系建設也未能及時跟上快走的政策。”徐衛華表示，我國尚未制定出規范的、分級的、可操作的監管標準，亦未形成精準的、可行的監管方法與手段，不能滿足醫養結合標準化監管體系建設的需要。

面對行業前景，徐衛華認為，建立健全醫養結合相關標準，提高醫養結合服務水平，促進有效的行業管理和監督成為擺在人們面前的重要課題，也是建立醫養結合標準體系的根本出發點。

他的同道者，安寧醫院副院長魏迎東則呼吁各界提高對認知障礙老年患者的重視。

“無論專業層面還是社會層面，目前都對該領域認知不足。專業人才缺失、培訓機構良莠不齊、監督保障機制不完善，立法缺失等一系列問題都亟需解決。”魏迎東說。

中國社會保障學會養老服務分會會長青連斌強調，醫養結合，要重在“結合”上下功夫。要將醫療護理服務的資源盤活，廣泛延伸并下沉到基層機構和百姓家中，以醫養結合全方位助力健康養老。