連續性血液凈化在危重癥患者急性腎損傷中的臨床應用研究進展

韋艷萍

[摘要]危重癥患者的身體功能會出現嚴重的功能障礙，患者的血液循環功能、神經功能、代謝功能等均會受到不同程度的影響，進而容易出現多種并發癥。急性腎損傷是危重癥患者常見的并發癥，患者的腎臟功能會快速出現功能障礙，導致患者無法將身體內的代謝產物和有毒物質排出體外，進而嚴重危及患者的生命安全。臨床上在對危重癥急性腎損傷患者進行治療時，主要采取連續性血液凈化的方式，以代替腎臟功能，將體內代謝產物和毒素排出，改善患者的身體功能。本文主要對連續性血液凈化在危重癥患者急性腎損傷中的臨床應用研究進展展開綜述。

[關鍵詞]危重癥;急性腎損傷;連續性血液凈化;進展

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0020-04

Progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients

WEI Yan-ping

Department of Critical Care Medicine， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530199， China

[Abstract] The body function of critically ill patients will have severe dysfunction， and the blood circulation function， nerve function and metabolic function of the patient will be affected to varying degrees， which will be prone to a variety of complications. Acute kidney injury is a common complication in critically ill patients. Patients′ kidney function will quickly appear dysfunction， resulting in patients being unable to excrete metabolites and toxic substances from the body， which seriously endangers the lives of patients. In the clinical treatment of patients with severe acute kidney injury， continuous blood purification is mainly used to replace kidney function， excrete metabolites and toxins in the body， and improve patients′ physical function. This article reviews the progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients.

[Key words] Critical illness; Acute kidney injury; Continuous blood purification; Progress

危重癥患者的病情較為嚴重，身體各項器官均會受到不同程度的損傷而出現多種功能障礙[1]。危重癥患者在疾病治療期間，容易出現急性腎損傷的并發癥，此時患者的腎臟功能嚴重受損，并且病情的進展較快，患者會出現液體平衡紊亂、電解質紊亂等癥狀，同時會出現呼吸功能障礙、神經功能障礙、循環功能障礙、血液系統障礙等現象，對患者的身體健康和生命安全均造成嚴重的影響[2-3]。當危重癥患者出現急性腎損傷疾病后，需要及時的對患者實施血液凈化治療，以有效代替患者的腎臟功能，改善其病情。血液凈化治療可分為間歇性血液凈化治療和連續性血液凈化治療，其中常用的治療方法為連續性血液凈化治療，此種治療方式能夠持續性的對患者行治療干預，有效減少疾病對患者造成的影響[4-5]。本文主要對連續性血液凈化在危重癥患者急性腎損傷中的臨床應用研究進展展開綜述。

1危重癥急性腎損傷的發病機制

危重癥患者在發病期間，其全身的器官功能均會受到影響，并且代謝功能、循環功能等會出現不同程度的障礙。

1.1危重癥患者的腎臟微循環出現障礙

危重癥患者體內會出現較多的炎癥因子和炎癥介質，這會對患者內皮細胞造成損傷，引起血管活性物質失衡，導致全身性微循環功能障礙，使患者微循環血流量減少甚至消失;腎臟因豐富的血流量和濾過功能能夠接觸更多的致病原和炎癥介質，此外當腎臟出現微循環障礙時，會引起腎臟組織缺血、缺氧現象，最終出現腎損傷[6-8]。

1.2免疫炎癥性損傷

危重癥患者容易受到病菌的侵襲而出現組織損傷，免疫細胞、內皮細胞、腎小管上皮細胞等通過模式受體識別病原相關分子模式與危險相關分子模式，進而啟動天然免疫炎癥反應，這時會釋放大量炎癥介質，增加毛細血管的通透性，其免疫系統被持續激活，引起組織水腫和炎性損傷[9]。

1.3凝血級聯反應激活

危重癥患者體內的毒素，會誘發巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子，激活外源性凝血途徑，形成微血管內栓，進而加重免疫炎癥反應和微循環障礙，最終會導致彌散性血管內凝血，對腎臟造成損傷。

1.4腎小管上皮細胞的適應性反應

危重癥患者體內的炎癥因子和氧化應激損傷可導致腎小管上皮細胞線粒體功能異常、能量代謝障礙，細胞會出現G1-S阻滯，最終出現細胞凋亡癥狀[10]。

2危重癥急性腎損傷的治療

對于危重癥急性腎損傷患者的防治，主要在于預防為主、早期診斷、合理治療[11-12]。臨床上在對危重癥急性腎損傷患者治療時，主要給予其連續性血液凈化治療，主要包括去除誘因、藥物治療、血液凈化治療。急性腎損傷患者在接受連續性血液凈化治療前，要停止腎毒性藥物的應用，應積極的采取治療原發病，給予患者維持水、電解質、酸堿平衡，及早的使用血管擴張劑、改善微循環、擴張腎血管、加強營養支持、治療并發癥等治療干預[13-14]。目前連續性血液凈化治療是對急性腎損傷患者治療的常用方法，也是腎臟病學和危重癥醫學領域的研究熱點、焦點，急性腎損傷患者何時接受連續性血液凈化治療、連續性血液凈化治療的模式和劑量、何時終止治療等問題仍缺乏相應的科學規范，目前臨床上在開展連續性血液凈化治療時，主要依據醫生的工作經驗、醫院的實際條件以及患者的經濟條件等因素，這種治療模式下會影響連續性血液凈化治療的臨床效果，并直接影響患者的預后。

2.1危重癥急性腎損傷患者的藥物治療

臨床上在對危重癥急性腎損傷患者治療時，會給予其積極的補充液體治療，通過補充液體能夠起到良好的治療作用;同時會給予患者相應的利尿劑、多巴胺等藥物治療。

2.2危重癥急性腎損傷連續血液凈化治療時機

傳統急性腎損傷連續血液凈化治療的指征包括血容量負荷過大且利尿劑治療無效、難治性高鉀血癥、難治性代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥、進行性氮質血癥，這些指征對連續性血液凈化治療時機的選擇有較大影響;臨床研究表明，不同時機實施連續性血液凈化治療，會有不同的治療效果，但是越早實施治療，其效果越好[15];隨著連續性血液凈化治療時機的推遲，其治療時間也會不斷增加，同時住院時間也會增加，導致治療費用增高。何時開始實施連續性血液凈化治療，目前尚無統一的標準，但是及時的發現急性腎損傷，并積極的開展連續性血液凈化治療，已成為腎臟病學界的共識[16-18]。

2.3危重癥急性腎損傷連續性血液凈化治療特點

連續性血液凈化治療具有緩慢、持續、等滲、清除水和溶質的特點，在進行連續性血液凈化治療時，晶體滲透壓改變緩慢，細胞外容量變化小，血流動力學穩定，更有利于疾病治療的安全性[19]。對于血流動力學不穩定的患者，傳統的間歇性血液凈化治療，不利于維持其血流動力學的穩定性，甚至可加重患者病情，嚴重影響治療效果，因此臨床應用受到局限。對于危重癥患者，尤其血流動力學不穩定患者，連續性血液凈化治療具有較高的應用價值[20]。通過連續性血液凈化治療，能夠有效清除溶質、消除炎癥介質、改善組織氧代謝;更利于患者的容量管理，可很好地為患者提供充分的營養支持;較好地維持機體水、電解質平衡，并且能夠有效控制酸中毒，加快患者身體功能恢復等。連續性血液凈化治療可根據病情需要對患者實施抗凝治療、局部抗凝或無肝素治療，此種治療的操作相對簡單，能夠得到廣大患者的認可。

3危重癥急性腎損傷的預后

通過臨床治療證明[21]，通過連續性血液凈化治療，能夠有效提升治療效果，減少患者的死亡率。對于死亡的危重癥急性腎損傷患者，其往往存在一定的慢性疾病、心功能衰竭、敗血癥、少尿等癥狀，因此在對患者實施連續性血液凈化治療期間，要了解患者的基礎疾病，并采取合理的干預措施，以提高疾病的治療效果。

4危重癥急性腎損傷的劑量管理

有研究團隊在2000年進行了里程碑的試驗，將連續性血液凈化治療的劑量制定為35 ml/（kg·h），并且這個標準在臨床上得到了廣泛的應用[22-23]。對于病情嚴重的急性腎損傷患者，多會增加一定的劑量，以快速消除患者體內的炎性因子[23]。但是有研究表明[24]，炎癥因子標志物濃度持續增加與連續性血液凈化治療依賴性和死亡有關聯，因此在連續性血液凈化治療時要根據患者的具體情況，為其制訂針對性的治療方案。為了提高連續性血液凈化治療的有效性，就需要借助更好的技術，比如通過監測不同生物標志物的濃度來調節連續性血液凈化治療的劑量[25]。

5危重癥急性腎損傷的停止時機

目前臨床上對于連續性血液凈化治療的停止時機研究較少，主要根據患者尿量、血肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷[26-27]?；颊吣蛄勘旧聿⒉豢偸桥c腎臟清除溶質的能力成正相關，且尿量受補液及利尿劑使用的影響，因此尿量并不能完全反映腎功能;肌酐在連續性血液凈化治療過程中被清除，其水平用于直接評價腎功能恢復情況亦有待考證;急性腎損傷的生物標志物如血液及尿液中的血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cys-C）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、尿液中的腎損傷分子1（KIM-1）、白細胞介素-18（IL-18）等，作為評估腎功能指標，但無法作為停機時機的判斷指標，在臨床不常規應用。通過長期的臨床研究發現[28]，患者的尿量在預測CRRT患者成功停機中具有重要作用，但成功停機的尿量閾值的設定還需更進一步研究證實。

6小結

危重癥是臨床上治療的難點，這主要是由于患者身體功能已受到較大損傷，在疾病治療期間容易出現多種嚴重并發癥。急性腎損傷是危重癥患者常見的并發癥之一，急性腎損傷患者的腎臟功能會出現快速的功能衰退，進而無法發揮正常功能，甚至會出現腎功能喪失的現象。急性腎損傷患者的腎臟功能出現較大損傷，使得身體內的有毒物質和代謝產物無法及時的排出體外，進而會對身體各器官、系統造成持續性的損傷，對于其疾病的治療和康復造成較大影響，因此需要對患者實施合理的治療干預措施。目前臨床上對急性腎損傷患者治療時，主要采取連續性血液凈化治療，此種治療方法能夠提高患者的治愈率。連續性血液凈化治療能夠穩定患者的血流動力學，清除各種炎癥介質，使身體內皮細胞和免疫系統恢復，進而改善病情。

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（收稿日期：2020-03-11）