中醫住院醫師內分泌科規范化培訓臨床帶教體會

潘 研 ，張 炅 ，郭迎樹 ，巴明玉 ，3，余丹丹 ，3，王 嫻 ，3，張勝威 ，3，王 萍 ，3，燕樹勛 ，3*

（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.國家中管局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，湖北 武漢 430000；3.河南中醫藥大學肥胖及代謝病研究所，河南 鄭州 450001）

中醫住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是我國中醫學教育中相對薄弱的環節。當前我國高等中醫院校培養的中醫藥人才的主要缺點是臨床實踐能力不足，全面分析能力差，缺乏奉獻精神、醫患溝通能力和科研創新能力，這除與教育模式有關外，還與教師的認識密不可分。我院作為國家級中醫住院醫師規范化培訓基地示范單位，又是大學附屬醫院，臨床帶教工作至關重要。筆者經過近幾年的觀察和研究，發現部分帶教教師對內分泌科住培工作不甚重視，學員也認為相對于心、腦、腎病科，內分泌科住培可有可無。本文就中醫住院醫師內分泌科規范化培訓的重要性和帶教方法進行初步探討，以期更好地促進學員成長和臨床教學的發展。

1 內分泌科規范化培訓的重要性

1.1 內分泌科疾病多，涉及人群廣泛

內分泌系統是人體的重要系統之一，其分泌的激素從各個方面調控人體的生理功能。嬰幼兒生長發育異常，學齡兒童性早熟、矮身材，青少年肥胖、青春發育延遲以及引起的心理問題，育齡期女性糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖等，中老年人群糖尿病、痛風、骨質疏松等，都是內分泌科常見的疾病。所以，內分泌疾病基本涵蓋人的一生，了解內分泌疾病，不僅可“上療君親之疾，下救貧賤之厄”，還可“保身長全，以養其生”。

以糖尿病為例，隨著人們生活水平的提高，糖尿病發病率呈井噴式增長，而且發病年齡前移，10歲左右的兒童罹患糖尿病者不在少數。2013年我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]，目前，糖尿病患者及糖尿病前期患者總數持續增加。糖尿病所引起的多系統并發癥如心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、眼部病變嚴重影響著人們的生活質量，如果糖尿病管理不好，這些并發癥就難以控制及改善。臨床上很多年輕糖尿病患者血糖、血脂控制欠佳，心梗、腦梗反復發作，我院內、外、婦、兒等科室均能見到糖尿病患者的身影。

內分泌疾病發病率高，涉及人群廣泛，影響人體的五臟六腑，住培學員無論將來從事專科還是全科醫學工作，都會不可避免地遇到內分泌疾病。即使將來不從事內分泌專科工作，也要對常見內分泌疾病的危害有客觀的認識，今后臨床工作中遇到相關問題能做到不誤診。以新診斷的糖尿病患者為例，這類患者在我院每個科室都會見到，經過內分泌科治療和其他科室直接給予口服藥物治療結局是不同的。內分泌科早期的胰島素強化降糖會保護胰島功能，但若在其他科室早期治療不當，患者可能會多次因急慢性并發癥問題住院。

1.2 亞臨床疾病癥狀隱匿，但危害較大

內分泌科常見的亞臨床疾病如亞臨床甲亢、甲減、糖尿病前期、骨量減少等可能無明顯臨床癥狀，但其危害不容小覷。這些疾病對于學齡兒童影響其生長發育，對于妊娠期人群會引起不孕、流產及其他不良妊娠結局，對于中老年人群影響心腦血管、認知功能等。中醫住院醫師通過在內分泌科的規范化培訓，對這些疾病的危害有充分的認識，不至于將來工作中遇到時因重視不夠而引起不良后果。

1.3 有些內分泌疾病表現缺乏特異性，容易誤診

腹瀉、心慌、乏力、畏寒、水腫、咽部疼痛等是臨床常見癥狀，許多患者也樂于尋求中醫治療，但有可能長期治療未見效果。其實只要在內分泌科學習過就會知道，甲亢、甲減、亞甲炎等疾病常常會出現上述癥狀，治療起來并不難。但如果沒有內分泌科學習的經歷，中醫住院醫師可能很難想到上述疾病。

1.4 內分泌疾病診治思維是對中醫診療思維的詮釋和補充

整體觀念是中醫學的基本觀念之一，而內分泌疾病診治完美地詮釋了這一觀念。中醫學認為人體是一個有機整體，而這個整體保持“陰平陽秘，精神乃治”，與激素的分泌、調控有關。以甲狀腺為例，其功能異常不僅表現為頸前腫大，還會影響到循環系統、消化系統、血液系統等其他器官組織。辨證論治是中醫學的另一特點，中醫住院醫師對此非常熟悉，但內分泌疾病診斷除重視癥狀外還要重視病因。高血壓是臨床常見的病癥，面對血壓難以控制的年輕患者，首先不是把血壓降下來，而是考慮是否存在繼發性高血壓，查明原因，不僅對癥治療還要對因治療，單純對癥治療不僅效果欠佳，反而耽誤病情。對于肥胖、甲狀腺毒癥等疾病，也需用這種思維方式，查明病因再治療，若病因不明貿然用藥，往往事與愿違。所以，內分泌疾病診治思維是對中醫辨證論治思想的補充。此外，中醫治病講究因人制宜，內分泌疾病治療也是如此。對于糖尿病治療，年齡是必須考慮的因素之一；對于甲功異常患者，小孩、老年人、妊娠人群治療目標又有區別。所以中醫住院醫師通過內分泌科規范化培訓，不僅可以更好地理解應用中醫思維，又能實現中醫與現代醫學的互補、共同發展。

總之，內分泌疾病病種多，患病人群廣泛，發病率高，且有些疾病缺乏特異性。通過內分泌科規范化培訓中醫住院醫師將來遇見相關問題時不至于誤診，同時對中醫思維有更深層次的理解，又不至于與現代醫學脫節。所以，內分泌科是中醫住院醫師規范化培訓的必轉科室。

2 內分泌科住培存在的問題和困難

內分泌科作為內科的“后起之秀”，在各級醫院中越來越受到重視。但在很多住培學員的印象中，內分泌科仍為“傳統小科室”，沒有給予足夠的重視。住培學員基礎知識缺乏，實踐能力差，對于內分泌科常見疾病的診斷、治療方案、臨床用藥等均沒有系統的理解。內分泌疾病在臨床表現、體征、診治等方面辨證色彩較濃，并且內分泌知識理論性強，與其他學科知識互相滲透，初學者往往難以適應[2]。

中醫內科內分泌學是應用中醫理論和方法闡明內分泌代謝系統相關疾病病因病機、診斷治療和預防規律的學科，是中醫內科學的一個重要分支[3]。而內分泌代謝系統疾病如2型糖尿病等，在疾病的早期階段往往無明顯癥狀或缺乏主癥，導致無證可辨，成為臨床教學中的難點[4]。內分泌科常見的一些操作，如血糖測定、胰島素泵的使用均由護士操作，加之胰島素泵及相關儀器價格昂貴，中醫住院醫師在科室住培期間基本上沒有機會親自操作。住培期間的學習不同于在校學習，脫離了傳統課堂教學，主要依靠學員自主學習[5]。據了解，在很多醫院的內分泌科規范化培訓中，學員入科時并沒有進行系統的專科知識培訓及臨床操作訓練。

3 教學方法探索

3.1 學員晨交班

住培學員參與晨交班不僅可以提高學習積極性，而且能夠增強臨床工作的責任感，提升工作效率，減少醫患矛盾。住培學員參與晨交班應做到以下幾點：（1）脫稿進行；（2）管床醫師負責制；（3）擬定自己的治療方案并提出對目前治療方案的疑問或改善意見。

3.2 三級醫師查房

有研究表明，三級醫師分級負責、分期考核培訓方法效果明顯優于傳統培訓方法，可以在住院醫師規范化培訓中進一步推廣[6]。結合臨床實踐，查房時間帶教教師進行患者相關疾病診療的理論講述，并要求住培學員當場復述；住培學員選定一位患者，每周六、周日帶頭查房，帶教教師跟在其后觀察，回到辦公室后進行探討，指出優缺點。

3.3 疑難病例討論

住培學員之間組織開展疑難病例討論，每周一次，定期進行。由管床醫師介紹病例，并講解診療思路及治療方案，回答現場住培學員提出的問題，最后帶教教師總結并點評。

3.4 理論小講課

住培學員定期輪換作為主講人，對科內住培學員開展理論小講課，題目可由帶教教師綜合考慮后擬定，然后由住培學員選擇。

3.5 定期技能培訓和考核

臨床技能培訓是基礎知識和基本技能的培訓，二者必須有機結合，不能割裂，否則將無法提高住院醫師的臨床技能水平[7]。在督促中醫住院醫師掌握基礎知識的前提下，每月進行專科體格檢查、常見臨床操作、病例問診等培訓及考核，并對優秀者給予表揚，對不合格者及時指出不足之處。建立中醫住院醫師規范化培訓教學質量評價體系，對于培養住院醫師良好的職業道德、扎實的理論基礎和臨床實踐能力具有重要保障作用[8]。

3.6 臨床思維能力鍛煉

住院醫師規范化培訓的目的在于提高學員的獨立臨床診療能力，因此鍛煉臨床思維能力尤為重要。第一，管床醫師必須親自對新入院患者進行病史采集，并擬定治療方案；第二，對患者病情變化綜合分析，提出自己的理解和判斷，然后請上級醫師協助診療；第三，定期進行疑難病例討論和理論小講課。

3.7 人文素質和醫患溝通技巧教學

人文素質在目前的醫療工作中越來越重要。國內很多研究表明，臨床醫學要從單純重治療轉向治療與關照并重、重視患者心理社會的全面調理、重視對患者的整體關懷和生命質量的提高，從關心疾病轉向關心患者等[9]。醫患矛盾、醫療糾紛對患者、醫務工作者、醫療環境均有不同程度的影響，其原因錯綜復雜，但是提高住培學員的人文素質、培養良好的醫德醫風、掌握醫患溝通技巧，必定能夠化解醫患矛盾，減少醫療糾紛。

4 結語

隨著糖尿病、肥胖、甲狀腺結節等內分泌相關疾病發病率的不斷升高，內分泌科的發展越來越受到各級醫院的重視。中醫住院醫師作為患者疾病治療的直接執行者，具備豐富的專業知識及熟練的臨床技能，對于科室的發展和患者疾病的治療及預后至關重要。對此，筆者認為要加強中醫住院醫師內分泌科規范化培訓，做好入科宣教及定期授課工作，提高學員對內分泌科常見疾病的認知程度，重視內分泌科基礎操作訓練。