左西孟旦聯合替米沙坦及去乙酰毛花苷對老年慢性心力衰竭患者心功能及血清心肌型脂肪酸結合蛋白水平的影響

王妮妮 劉娜 陳淼娟 趙宇 李博 陳亞慶 張依寧

(盤錦遼油寶石花醫院 1心血管二病區，遼寧 盤錦 124010；2病案室；3錦州醫科大學)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病發展至終末階段的一種臨床綜合征，多發于老年群體，近年隨老齡化進程加劇及心血管疾病罹患者增加，CHF發病率亦呈顯著上升趨勢〔1〕。目前，CHF治療以改善癥狀，提高生活質量，并盡可能延緩心肌重塑進展為原則，以期降低患者住院率及病死率〔2〕。替米沙坦及去乙酰毛花苷是治療CHF的常用藥物，前者屬特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，后者為速效強心甙，二者聯合可有效擴張血管、改善心臟血流動力學狀態，有利于降低心臟負荷，緩解心力衰竭(心衰)程度〔3，4〕。但常規替米沙坦聯合去乙酰毛花苷治療，仍有部分患者獲益不佳，進而影響預后及生活質量改善。左西孟旦適用于傳統治療療效不佳失代償心衰短期治療，本品屬鈣離子增敏劑，可通過結合于肌鈣蛋白穩定心肌纖維蛋白空間構型，進而改善心肌收縮力，同時可發揮強效擴血管作用，有利于擴張外周靜脈，減輕心臟負荷〔5〕。本研究旨在探討替米沙坦及去乙酰毛花苷聯用左西孟旦治療老年CHF患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取盤錦遼油室石花醫院2016年12月至2018年10月收治的122例老年CHF患者，男56例，女66例，年齡60～79歲，平均(70.01±4.08)歲；病程4～17年，平均(9.71±1.24)年；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級〔6〕：Ⅱ級35例，Ⅲ級50例，Ⅳ級37例；心衰病因：冠心病62例，肺源性心臟病21例，擴張型心肌病39例；合并疾病：高血壓32例，糖尿病26例，高脂血癥40例，其他7例。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組61例。納入：(1)符合CHF診斷標準〔7〕；(2)年齡≥60歲，且心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)無認知障礙，可正常溝通；(4)無凝血障礙；(5)患者或家屬知情同意本研究。排除：(1)急性心肌梗死、病毒性心肌炎、感染性心內膜炎等所致心功能不全；(2)合并嚴重腦血管疾病；(3)肝、腎功能異常；(4)合并甲狀腺功能亢進或減退等內分泌疾病；(5)合并惡性腫瘤；(6)依從性差。研究經醫院倫理委員會審核批準，且兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 吸氧、抗感染、利尿、抗心律失常、糾正水電解質紊亂等常規治療基礎上，對照組給予替米沙坦聯合去乙酰毛花苷治療：替米沙坦片(湖南迪諾制藥股份有限公司，國藥準字H20052597)40 mg/d，口服；去乙酰毛花苷注射液(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H32021538)0.2 mg與20 ml生理鹽水混合稀釋，10 min內靜脈注射完畢，1次/d，連續使用5 d。上述基礎上觀察組聯合左西孟旦治療：左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20110104)負荷劑量12 μg/kg，10 min內靜脈推注完畢，以維持劑量0.1 μg/(kg·min)，持續微量泵注24 h，5 d后以相同方案重復治療1次。

1.3實驗室指標檢測方法 抽取患者空腹狀態下外周靜脈血3 ml，2 500 r/min離心10 min，取上層血清送檢，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清心肌型脂肪酸結合蛋白(hFABP)水平，使用美國Bio-RAD公司550型酶標儀與配套試劑盒，具體操作嚴格按照儀器與試劑盒說明進行。

1.4療效評定標準 總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。其中癥狀、體征未見改善，或呈加重趨勢，且心功能改善不足1級為無效；癥狀、體征部分緩解，心功能改善1級為有效；癥狀、體征顯著緩解，心功能提高至少2級或達Ⅰ級為顯效〔8〕。

1.5觀察指標 (1)臨床療效。(2)心功能：于治療前后行超聲心動圖檢查，對比兩組左室射血分數(LVEF)、左室收縮末內徑(LVESd)、左室舒張末內徑(LVEDd)。(3)心肌損傷標志物：對比兩組治療前后血清hFABP水平。(4)安全性：對比兩組治療期間腹瀉、惡心或嘔吐、頭痛、眩暈、心悸等不良反應發生率。(5)生活質量：治療結束后隨訪3個月，采用明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)評估兩組生活質量，包括身體領域、情緒領域及其他領域共21個條目，滿分105分，分值越高生活質量越差〔9〕。

1.6統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組治療總有效率〔93.44%,無效4例(6.56%)、有效26例(42.62%)、顯效31例(50.82%)〕高于對照組〔80.33%，無效12例(19.67%)、有效22例(36.07%)、顯效27例(44.26%)〕,差異有統計學意義(χ2=6.604,P=0.032)。

2.2兩組治療前后心功能指標比較 治療前兩組LVEF、LVESd、LVEDd比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后均較治療前顯著改善，且觀察組LVEF顯著高于對照組，LVESd、LVEDd顯著小于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.3兩組治療前后心肌損傷比較 治療前兩組血清hFABP水平〔觀察組(6.34±1.07)ng/ml，對照組(6.41±1.12)ng/ml〕比較差異無統計學意義(t=0.353，P=0.725)；治療后均較治療前顯著降低(t=20.207、13.099，均P<0.001)，且觀察組〔(3.06±0.68)ng/ml〕顯著低于對照組〔(4.14±0.76)ng/ml,t=8.271,P<0.001〕。

2.4安全性 治療期間，觀察組不良反應發生率為13.11%〔腹瀉、惡心或嘔吐、頭痛各2例(3.28%)，眩暈、心悸各1例(1.64%)〕，與對照組〔11.48%，腹瀉3例(4.92%)、惡心或嘔吐1例(1.64%)、頭痛1例(1.64%)、眩暈2例(3.28%)〕比較差異無統計學意義(χ2=0.076,P=0.783)。

2.5生活質量 治療前兩組MLHFQ評分〔觀察組(93.46±10.26)分，對照組(91.87±11.03)分〕比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月均較治療前顯著降低(t=12.173、9.080，均P<0.001)，且觀察組〔(69.74±11.24)分〕顯著低于對照組〔(75.03±9.39)分，t=2.821，P=0.006〕。

3 討 論

CHF是臨床常見心血管疾病，可致呼吸困難、乏力及液體潴留，并增加不良心臟事件發生風險，嚴重威脅患者身心健康。流行病學顯示，目前CHF已成為嚴重公共衛生問題，近年發病率仍呈不斷上升趨勢，且因老年群體心臟儲備功能差，疾病誘發因素較多，是CHF的主要發病群體〔10，11〕。因此，重視老年CHF治療，對降低老年患者住院率及病死率、改善其生活質量具有重要臨床意義。

血管擴張劑及強心劑是臨床治療CHF的基礎用藥，前者治療原理在于通過減輕心臟前后負荷改善心臟功能，而后者則以加強心肌收縮力為目的，其中常用藥物包括替米沙坦與去乙酰毛花苷〔12〕。作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，替米沙坦可通過代替血管緊張素Ⅱ受體高親和性結合于已知血管緊張素Ⅱ作用位點，擴張動靜脈，進而降低血管阻力，減輕心臟前后負荷〔13〕。去乙酰毛花苷是天然存在于毛花洋地黃中的強心甙，具有正性肌力作用，可通過激動心肌收縮蛋白促使心肌收縮能力加強，同時利用其負性頻率作用，可促使舒張期相對延長，有利于增加心肌血供〔14〕。替米沙坦聯合去乙酰毛花苷在CHF治療中雖可保證多數患者獲益，但仍有部分難以取得理想療效，進而影響預后。

目前，左西孟旦作為CHF傳統治療療效不佳患者的補充干預方案，其價值逐漸引起臨床廣泛關注與重視。左西孟旦屬鈣離子增敏劑，藥理研究顯示，本品可直接與肌鈣蛋白結合以穩定鈣離子誘導的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白空間構型，在不改變心肌耗氧、心率基礎上，有效增加心肌收縮力〔15〕。此外，左西孟旦可通過激活三磷酸腺苷敏感鉀通道，發揮強力擴血管效應，進而促使外周靜脈擴張，降低心臟前負荷，對治療CHF有益〔16〕。本研究結果提示，在替米沙坦及去乙酰毛花苷基礎上聯合左西孟旦治療老年CHF安全、有效，分析原因可能與左西孟旦輔助治療可進一步增強心肌收縮力、減輕心臟負荷等有關。

近年，CHF治療已從擴血管、強心等短期血流動力學/藥理學措施轉向以抑制神經內分泌為主的長期、修復性策略，以期達到改變衰竭心臟生物學性質的治療目的〔17〕。hFABP是心臟中的一種新型小胞質蛋白，含量豐富，作為細胞內能量脂肪酸載體蛋白，參與了細胞脂肪酸攝取、轉運及代謝。研究發現，hFABP可于心肌缺血性損傷發生早期在血液中被檢測出，故在心肌損傷早期診斷中發揮重要作用〔18，19〕。楊應軍等〔20〕指出，hFABP水平表達可對CHF病情進行準確判定，并可通過危險分層評價CHF患者預后，是一種可靠的心肌損傷標志物。本研究結果提示左西孟旦聯合替米沙坦及去乙酰毛花苷可有效下調老年CHF患者血清hFABP表達。分析原因可能為此聯合方案可有效抑制心肌重塑，緩解心肌損傷，故有利于減少hFABP釋放，下調血清hFABP表達。

CHF可嚴重限制活動耐量，增加不良事件發生風險，不僅威脅患者身心健康，亦可對日常生活造成不同程度影響，致使生活質量明顯下降〔21〕。本研究結果左西孟旦聯合替米沙坦及去乙酰毛花苷有利于改善老年CHF患者生活質量。分析原因可能為該聯合方案可有效改善患者心功能，抑制心肌重塑，促使心衰癥狀緩解，進而減輕疾病對患者身心狀態及日常生活的影響，故生活質量改善更顯著。

綜上，替米沙坦及去乙酰毛花苷聯合左西孟旦治療老年CHF，效果顯著，可有效改善患者心功能，下調血清hFABP表達，有利于促進患者生活質量改善，且具有一定安全性。此外，本研究結果可能因樣本選取量少、觀察隨訪時間短存在偏倚性，故臨床仍需擴大樣本量、延長隨訪時間進行深入探討分析，以期為上述聯合方案治療老年CHF有效性提供更多臨床證據。