兩險合并后完善煙臺市生育保險制度的思考

[摘 要]在國家推進兩險合并的大背景下，2020年起煙臺市正式開始實行生育保險和職工基本醫療保險合并實施。通過對兩險合并后煙臺市生育保險制度運行的思考，發現了參保覆蓋不全、基金壓力大等諸多問題。針對這些問題，筆者提出了將靈活就業人群納入參保、改革生育醫療費支付方式等一系列的優化建議。

[關鍵詞]兩險合并;生育保險;職工基本醫療保險;基金

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.25.033

1 前言

生育保險制度是我國社會保障制度體系中的重要一環，能夠保障女職工妊娠分娩期間的醫療待遇，并通過相應經濟補償減少用人單位產假工資的支出，從而防止育齡女性在就業中的性別歧視。隨著我國生育保險制度的不斷改進，為了適應全面二孩人口政策，增強生育保險基金和職工基本醫療保險基金的共濟能力，國家醫療保障局于2019年全面開啟了推進兩險合并實施的進程。

在此背景下，煙臺市也從2020年1月1日起正式實行兩險合并。煙臺市生育保險制度在新形勢下的運行過程中，各項待遇政策和經辦流程有了不少革新，但也暴露出諸多的問題。

2 煙臺市生育保險制度現狀和存在的問題

2.1 靈活就業人群不參加生育保險，無法享受生育待遇

靈活就業人員是煙臺市一個龐大的群體，在自主創業、大眾創新的新經濟業態下，這部分人群的生育保障現狀非常值得關注。煙臺市兩險合并實施意見明確指出，靈活就業人員只需繳納醫療保險費，不需要繳納生育保險費，自然也不能享受相應的生育待遇。筆者在工作中就遇到過大量靈活就業人員咨詢生育政策，詢問她們為什么可以參加養老和醫療保險，卻不能選擇參加生育保險，她們愿意多繳費從而同企業職工一樣享受到生育保險待遇。

2.2 規范生育津貼支付標準，實際增加企業支付

按照國家標準，正常生育的女職工享受98天的產假津貼。煙臺市兩險合并之前的政策在此基礎上，一胎晚育增加了晚育津貼60天。兩險合并后取消了晚育的說法，同時明確指出按照《山東省人口和計劃生育條例》， 增加60天的產假由單位發放工資。新政策相當于將原來由生育保險基金支付的60天晚育津貼轉移給了企業，導致政策過渡時期企業、職工和生育保險之間就生育津貼支付方面的矛盾增加。

2.3 單位繳費率下降、待遇等待期縮短等給基金帶來沖擊

煙臺市兩險合并實施后的新政策切實為參保單位和職工帶來了利好。首先，企業兩險合并后按照7.8%的比例繳費，相當于原醫療保險7%的繳費率不變，生育保險繳費率由原來的1%下降了0.2%，企業繳費率下降。其次，生育醫療費由原來的需連續繳費滿12個月縮短至3個月，醫療保險也由原來的6個月縮短至3個月，統一了職工因生育或看病住院都只需繳費滿3個月即可享受報銷，待遇等待期大大縮短。最后，生育津貼發放也放寬要求，可以待繳費滿12個月后進行補發。

現行政策在為參保單位和職工帶來實惠的同時，也為基金的收支平衡和平穩運行帶來了不小的壓力。待遇等待期的大幅縮短，使得某些未參保人員更容易鉆政策的空子，選擇在懷孕后臨時參保，于預產期前3個月到企業掛靠繳納五險，待生育享受完待遇后就到企業辦理減員。同時因擇期住院的疾病而選擇臨時參加醫療保險的風險也大大增加，由于生育和醫療保險基金共濟運行，互相影響，基金支付的壓力可想而知。

2.4 異地生育辦理手續不夠簡化

目前全國越來越多的醫院已納入醫保聯網結算系統，醫保異地住院聯網結算率較之前有了大幅提高，但生育保險目前仍然不能做到在異地醫院即時結算，需要攜帶異地生育住院相關資料回煙臺市本地辦理報銷，手續繁雜，報銷周期長。

3 煙臺市生育保險制度優化建議

3.1 擴大生育保險參保覆蓋面，將靈活就業人群納入生育保險范疇

煙臺市企事業女職工和男職工未就業配偶以及廣大農村婦女都享受到了生育保險和城鄉居民保險相應的生育待遇保障，而自主創業的靈活就業人員卻無法參加生育保險，這確實是生育保障體系中令人尷尬的問題。筆者認為，靈活就業人員也應納入生育保障范疇，這既能擴大煙臺市生育保險的覆蓋面，更是維護公民參加社會保險權利的內在要求。

煙臺市可以根據靈活就業人員的承受能力和基金運行情況，設置分檔繳費以供靈活就業人群選擇，制定靈活繳費配套政策，按照檔次享受相應生育醫療費和生育津貼，同時加大財政投入力度，使生育保險制度能夠真正普惠大眾。

3.2 采取多種措施，確保獎勵產假津貼能夠落到實處

據報道，各省份有不同的獎勵產假的規定，獎勵產假由企業還是生育保險支付也沒有統一的標準[1]。煙臺市兩險合并后，將之前部分津貼支付轉移到了用人單位。在目前疫情影響經濟下行壓力下，實際增加了企業的支付負擔，間接導致育齡女性的就業歧視進一步加大。而對于很多就業弱勢群體來說，無法就待遇問題和企業進行談判，最后的結果將是女職工因為怕丟掉工作，只能和企業達成一致，默認只享受由生育保險基金支付的基本產假津貼待遇，而無法享受到增加的獎勵假期和津貼。

針對這種情況，筆者建議對雇用孕產哺乳期女職工多的企業適當增加減稅額度，而對于女性生育待遇保障良好的企業給予政策性財政補貼。另外，勞資雙方可以協商建立更為彈性化的工作和休假方式，在不影響產婦身體健康和哺乳育兒需要的基礎上，靈活安排工作和休假時間，確保企業生產效益和人力資本利用達到最優，盡量減少因為固定休假對企業效益的影響，企業也會愿意支付更多的勞動報酬。

3.3 建立動態費率調整機制，優化生育醫療費用支付方式

兩險合并實施之前，煙臺市企業并不存在選擇某一險種參保的情況，所以兩險合并政策并不能起到像其他試點城市一樣的參保人數增多，保險覆蓋面擴大的情況。相反待遇等待期縮短等利好政策的實行使基金收入部分較前相對減少。兩險合并后煙臺市醫療和生育保險基金能否達到像其他試點城市一樣共濟運行的良好效果，有待于進一步觀察。

待新政策下基金運行一段時間后，應該根據基金收支和結余情況，動態調整繳費率，根據“盡力而為、量力而行”的原則，合理修改待遇政策的細節。對于生育或住院前補繳保險的情況應予以嚴格核查禁止。同時，生育保險應充分借鑒原基本醫療保險相對成熟的管理經驗，將生育醫療費相關監測指標加入定點醫院的服務協議，與醫療保險同步管控，以進一步規范醫院的生育醫療行為，提高生育醫療基金的使用效率。目前，煙臺市生育保險醫療費采取按人次費支付的模式。隨著醫保支付向DRGs方向改革的推進，生育醫療費的支付模式也完全可以參照DRGs思路。可以根據分娩方式、妊娠并發癥和是否伴有其他婦科手術等病人特征的不同，進入不同的疾病診斷相關組，并且結合權重、費率等形成各診斷相關組相應的生育醫療費支付標準。

3.4 加強生育保險信息化建設，提高異地生育辦理效率

隨著經濟的發展和人口流動性的增加，異地工作的情況越來越多，亟待解決異地生育即時結算難的問題。當前國家對異地就醫聯網結算問題非常重視，在兩險合并實施后，本著統一經辦服務的原則，應該將生育保險的異地聯網結算也納入議事日程，使異地生育保險經辦不再與異地醫療經辦區別對待，在兩險合并后真正達到流程一體化。

為避免各地政策對接的困難，需加強頂層制度上的設計，減小不同統籌地區間的政策差異。同時需加強信息系統的標準化建設，制定跨層級、跨區域各種程序接口方式的規范標準，以保障各部門間信息可以順利共享，真正實現讓“信息多跑路，百姓少跑腿”，提升生育保險服務效率。

綜上所述，在兩險合并后，煙臺市還需在工作實踐中不斷發現問題并加以完善，讓生育保險和職工基本醫療保險合并的效能發揮到最大，使這項改革能夠穩妥推進、取得成功。

參考文獻：

[1]崔瑋. 獎勵假待遇由誰“買單”？ [J].中國人力資源社會保障， 2019（12）： 34-36.

[作者簡介]王笑影（1983—），女，研究生學歷，經濟師，研究方向：醫療保險和生育保險。