體外循環下心臟瓣膜置換術后心包及縱膈引流液量的變化

于仁斌

（青島大學附屬醫院，山東青島 266555）

心臟瓣膜病是一種臨床中非常多見的心臟疾病，患者主要表現為風濕熱引發的瓣膜損害。伴隨著人口老齡化問題的加劇，老年性瓣膜病、心肌梗死以及冠心病所導致的瓣膜病變也越來越多，加強早期診斷治療，是提高患者生存質量的重要任務[1]。體外循環下心臟瓣膜置換術是目前治療心臟瓣膜病的主要方法，但同時較之其他術式具有較高的術后并發癥發生率。根據相關文獻報道顯示[2]，體外循環下心臟瓣膜置換術的術后死亡率為3.33%～18.72%。盡管隨著醫學技術的發展，體外循環下心臟瓣膜置換術日漸成熟，死亡率也有了極大程度的控制，但術后出血仍然是體外循環下心臟瓣膜置換術一大難題，不僅有著較高的發生率，同時還會引發術后二次開胸探查、大量輸血等。目前，針對體外循環下心臟瓣膜置換術的研究中，更多傾向于對術式方案的制定以及術中精細化操作，關于術后出血方面的報道還相對較為欠缺。有研究者表示[3]，體外循環下心臟瓣膜置換術后出血，會增加異體輸血量，使得經血傳輸的感染風險隨之增加，而縱膈引流量、心包引流量增多與術后出血密切相關，故可將其作為非常重要的判斷指標。為此，加強對體外循環下心臟瓣膜置換術后心包及縱膈引流液量變化的觀察，可有效掌握術后出血情況，為早期干預提供參考。現選取青島大學附屬醫院收治的體外循環下心臟瓣膜置換術患者，對其術后心包及縱膈引流液的變化規律進行分析總結，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島大學附屬醫院2018年1月至2019年4月收治的心臟瓣膜病患者。①納入標準：術前確診為心臟瓣膜病[4]，且符合體外循環下心臟瓣膜置換術指征[5]；心功能改善后復查低于IV級后納入觀察對象；術前2周停止服用華法林抗凝治療；簽訂知情同意書。②排除標準：術前合并有糖尿病、高血壓、肢體動脈栓塞等疾病；合并有感染性心內膜炎、再次瓣膜手術等；術后任何原因引起中等量以上心包積液、胸腔積液。根據上述標準，本研究共納入體外循環下心臟瓣膜置換術患者85例，其中女性44例，男性41例，年齡50～77歲，平均年齡（59.62±4.81）歲。根據心功能（NYHA）評級[6]結果顯示，III級37例，II級48例。本研究經青島大學附屬醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

①術前準備：所有患者均在入院后接受心功能改善用藥干預，主要包括：利尿劑、強心苷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，部分患者不規律服用華法林抗凝。滿足手術指征，則在獲得患者同意后，為其提供體外循環下心臟瓣膜置換術治療。

②手術治療：常規全麻淺低溫（32～35 ℃）體外循環下手術治療。胸正中切口，縱劈胸骨開胸，行主動脈插管，經由右房將下腔靜脈引流管插入，再通過上腔靜脈或者右房插入上腔靜脈引流管，針對單純主動脈瓣置換的患者，則行右心房插入雙極管。通過主動脈根部將4 ℃的含血停搏液灌入。針對行動脈主動脈瓣置換術的患者，則主動脈根本行斜切口或者橫切口，采取右房-房間隔路徑實施二尖瓣置換，將合并左心房血栓的患者同期清除再進行左心耳縫合。本組患者合并有心房纖顫的情況，均未同時給予射頻消融術干預。術畢，將心臟插管拔除，并向其中注入魚精蛋白，縫合，將引流管置入縱膈和心包中。本組資料中，均無心包未縫合以及胸膜破裂的患者。術中停止體外循環由于種種原因再次轉機的患者均不納入研究對 象。

③術后管理：術后將患者轉入ICU，密切觀察各項生命體征指標變化，及患者的尿量、出入量，并給予常規術后用藥。與此同時，對患者的縱膈、心包引流液量變化情況進行密切觀察記錄，保證引流管通暢，每小時觀測1次，結合患者的體重來進行引流液量的計算。術后3 h、術后6～8 h，取引流液，并對紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血細胞壓積（HCT）進行檢測。若患者確定無創面活動性出血情況，24 h引流總量在100 mL以內，且無二次開胸指征的情況，即可拔管。

1.3 統計學分析

1.4 觀察指標

觀察患者術后 1 h 到術后 12 h 心包、縱膈引流液量以及術后引流液量中 RBC、Hb、HCT 變化情況。

2 結果

2.1 術后心包、縱膈引流液量變化情況

本組85例患者，術后1 h到術后12 h心包、縱膈引流液量呈持續下降特征。術后1～2 h內引流液量的下降最為顯著，但在術后6 h后，引流液量的下降逐漸趨于平緩，見表1。

表1 術后心包、縱膈引流液量變化情況（±s，mL/kg.h）

表1 術后心包、縱膈引流液量變化情況（±s，mL/kg.h）

時間 n 引流液量術后1 h 85 2.55±0.51術后2 h 85 1.62±0.34術后6 h 85 0.45±0.03術后8 h 85 0.27±0.02術后10 h 85 0.18±0.02術后12 h 85 0.15±0.01

2.2 術后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況

術后6～8 h引流血RBC、Hb、HCT水平與術后3 h引流血比較，RBC、Hb、HCT水平顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6～8 h循環血RBC、Hb、HCT水平與術后6～8 h引流血比較顯著升高，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 術后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況（±s）

表2 術后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況（±s）

注：與術后3 h引流血比較，*P＜0.05；與術后6～8 h引流血比較，#P＜ 0.05。

HCT（%）時間 n RBC（×1012/L）Hb（g/L）術后3 h引流血 85 3.21±0.56 10.11±0.81 0.27±0.31術后3 h循環血 85 3.51±0.32 11.21±0.61 0.30±0.21術后6～8 h引流血 85 2.37±0.61* 7.35±0.47* 0.23±0.03*術后6～8 h循環血 85 3.51±0.32# 11.21±0.61#0.30±0.21#

3 討論

根據我國心血管外科注冊登記的研究成果來看，國內平均每年行6萬余例瓣膜手術，其中風濕性心臟病是引起瓣膜病的主要病因，尤其是在人口老齡化形勢的影響下，年齡在65歲左右的老年群體成為心臟瓣膜病的高發群體，同時也意味著瓣膜置換術難度的增加。術后出血是心臟瓣膜置換術的首要并發癥，發生率大約為2%～11%[7]。這主要是由于體外循環下需要采用各種管道，這屬于外界異物入侵、非生理性灌注，加之受到低溫等因素的共同影響，即可引發凝血系統失衡、纖溶亢進，導致出血，而出血又會加劇凝血系統失衡[8]。為此，加強對術后出血的預防、控制非常關鍵。

有研究者認為[9]導致體外循環下心臟瓣膜置換術后出血的因素非常多，包括低體溫、止血不徹底、肝素中和不全、獲得性暫時血小板功能異常等，其中止血不徹底是最關鍵的因素。為降低這些危險因素，本組患者在術前均首先為患者提供心功能藥物治療，確定心功能分級（NYHA）評分低于IV級后再行手術干預，可以觀察到本組患者術后6 h引流液量均無顯著增加。而針對肝素中和不全的問題，則對魚精蛋白用量、用藥時間進行調整，以此實現對出血發生率的控制。在本組患者中，術后1～2 h的引流液量顯著較多，此時為其提供10～20 mg的魚精蛋白，較好地控制了引流液量增多現象。為此，謹慎細致的手術操作是控制術后出血的基礎，但體外循環下心臟瓣膜置換術后出血的控制，還必須從多方面來綜合防控，關鍵是要掌握出血量和出血趨勢，給予有效的止血干預，這就要求我們能夠把握住體外循環下心臟瓣膜置換術后出血的規律。

術后早期，特別是在術后12 h內胸腔內出血往往與心包、縱膈引流液量密切相關，尤其是術后前6 h，又被稱之為“關鍵6 h”[10]。結合本研究結果來看，本組85例體外循環下心臟瓣膜置換術患者，術后1～2 h表現出非常顯著的心包、縱膈引流液量較大的特征，而在術后6 h引流液量有了顯著下降，且逐步趨于平緩。在整個引流液量下降的過程中，引流液量表現出非常顯著的波動性下降，而術前1～2 h引流液量占據了整個引流液量的42%，尤其是術前1 h，占據了非常大的比例。有研究者認為[11]，出現這種情況，主要是由于術后1～2 h是血小板功能恢復時間、肝素反跳發生高峰時期、復溫之后逆轉血小板內臟沉積作用時間。隨著機體的逐步恢復，在術后6～12 h血小板的暫時性功能損傷逐步恢復，故此后的引流液量必然會逐漸下降，且在6 h時趨于穩定后即可拔管。在留置引流管的這段時間內，始終會有大量的液體流出，這正好與體外循環導致凝血機制遭受破壞并引發炎癥反應的結果一致。但即便是如此，本組資料病例仍然能夠在一定時間范圍內實現自我止血。這就表明，盡管體外循環會導致凝血因子、血小板損耗嚴重，但機體仍然有充足的儲備應對機體修復。但這種情況不得出現大血管出血現象，當術后血壓逐步穩定之后，自身的止血功能就可發揮較好的止血效果[12]。為此，臨床可觀察到術后6 h引流液中的紅細胞數量呈現為非常顯著的下降，這就與上述分析結果相一致。為此，在體外循環下心臟瓣膜置換術后加強術前6 h的嚴密監測，在未出現大血管閉合的情況下，無需過多干預出血問題，配合內科糾正即可取得一定的止血效果。當然這對外科醫師的判斷和處理都是非常大的考驗，一旦確定存在活動性出血的情況，就必須立即為患者安排手術實施止血干預[13]。

綜上所述，在體外循環下心臟瓣膜置換術治療中，術后出血是其常見并發癥，通過早期的心包、縱膈引流液量變化及成分變化的監測，能夠為醫者提供術后6 h關鍵時期的出血風險評估，有效實現對術后出血的預防控制。但在實際運用期間，必須考慮不同患者的特性各不相同，為此必須多項指標綜合評估，以便更為準確的掌握體外循環下心臟瓣膜置換術后出血征象特點，為臨床早期干預提供客觀依據。