超聲引導下平面內穿刺法用于PICC置管的效果

鄧 勤

(南昌市第三醫院PICC門診，南昌 330009)

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)尖端位于上腔靜脈位置，可有效、快速地稀釋靜脈滴注藥物，避免刺激血管，防止因強刺激藥物及2次以上的穿刺而引起患者切口疼痛[1]。采用PICC置管具有方便、安全、舒適、留置時間長等特點，可減少靜脈穿刺次數，緩解對靜脈血管的損傷，且越來越廣泛地應用在惡性腫瘤患者治療期間。但因多數患者過度肥胖、靜脈條件差，導致靜脈穿刺成功率低及出現器械性、導管相關性感染等并發癥，嚴重影響患者身體的舒適性及心理健康。平面內穿刺技術雖起步較晚，但能夠準確地對患者進行靜脈穿刺，具有實時引導、全程觀察等特點，可有效提高置管成功率，且未增加并發癥發生率[2-3]。本研究探討超聲引導下平面內穿刺法在PICC置管中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年3月南昌市第三醫院收治的73例行PICC置管的患者，采用隨機數表法將其分為對照組37例和試驗組36例。對照組男3例，女34例；年齡49～76歲，平均(62.53±3.28)歲；乳腺癌34例，肺癌1例，肝癌1例，胃癌1例。試驗組男3例，女33例；年齡50～75歲，平均(62.59±3.30)歲；乳腺癌32例，胰腺癌1例，食管癌2例，淋巴瘤1例。觀察時間：從置管到計劃拔管時間段。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1)納入標準：神志清楚，能配合操作；同意參與本研究，并簽訂知情同意書。2)排除標準：合并心肝腎功能不全、凝血功能障礙、心血管疾病及自身免疫系統疾病；血栓風險高；精神障礙。

1.3 穿刺方法

1)對照組接受傳統的超聲引導下PICC置管。采用E2便攜式彩色超聲儀(深圳開立生物科技股份有限公司)，探頭頻率4～16 MHz。首先患者取平臥體位，然后將需要置管的肢體向外伸展約90°，掌面朝上，外旋手臂，部位選取肘部貴要靜脈(首選)、肘正中靜脈、頭靜脈，在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑，保持探頭和靜脈垂直(90°)，之后采用探頭密切掃查橫切面，對患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內血流等情況給予密切觀察，觀察結束后，移動探頭，尋找符合導針支架0.5、1、1.5、2、2.5及3 cm的位置定為預穿刺點，并做標記，精準測量預插管的長度。在患者置管處給予消毒(常規)，為患者扎止血帶，根據預穿刺點的深度選擇合適的導針支架，時刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，橫切面使用探頭在預穿刺點標記處加用導針支架穿刺，穿刺成功，分離導針支架，穿刺針頭必須保持不動，送導絲，通過導絲尾端，將導入鞘組件與血管擴張器送至切口位置，推入導入鞘，將導絲與擴張器退出，緩慢送管，行心電定位后，固定導管，最后行X線檢查，以確定導管尖端具體位置。

2)試驗組接受超聲引導下平面內穿刺法。采用的超聲儀器與對照組相同，但不需要加用導針支架。患者接受穿刺前，指導其穿刺側手臂外展約90°，手掌向上，外旋手臂，部位選取肘部貴要靜脈(首選)、頭靜脈、肘正中靜脈，在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑，時刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，先用探頭掃查橫切面，對患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內血流等情況給予密切觀察測量，轉換探頭為縱切面掃查，移動探頭，選取上臂中段為穿刺點，并沿對應穿刺血管皮膚處劃出3～5 cm軸線，定為預穿刺血管，并做標記，精準測量預插管的長度。在患者置管處給予消毒(常規)，為患者扎止血帶，根據預穿刺點的深度選擇合適的導針支架，時刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，縱切面使用探頭在預穿刺點標記處穿刺，超聲圖像顯示可以看到針尖進入皮膚，穿過皮下組織，進入血管，當針尖在血管中間位置，看見回血，穿刺成功，送導絲，通過導絲尾端，將導入鞘組件與血管擴張器送至切口位置，推入導入鞘，將導絲與擴張器退出，緩慢送管，行心電定位后，固定導管，最后行X線檢查，以確定導管尖端具體位置。

1.4 觀察指標

比較2組一次性置管成功率、2次及以上置管成功率、出血量和并發癥發生情況。

出血量：置管穿刺點出血量分界標準為0.5 mL。并發癥：包括導管相關性感染、機械性靜脈炎、肢體腫脹、靜脈血栓等。

1.5 統計學方法

采用SPSS24.0軟件進行數據處理，計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管成功率和出血量

試驗組一次性置管成功率較對照組高，2次及以上置管成功率較對照組低(P<0.01)；2組出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組置管成功率和出血量比較

2.2 并發癥

對照組置管期間發生導管相關性感染2例、機械性靜脈炎4例、肢體腫脹2例、靜脈血栓3例，總計11例(29.73%)；試驗組置管期間發生導管相關性感染2例、機械性靜脈炎1例、肢體腫脹1例，總計4例(11.11%)。試驗組并發癥總發生率較對照組低(χ2=3.874，P=0.049)。

3 討論

PICC置管主要應用于長期靜脈輸液、輸注刺激性、腐蝕性強的化療藥物等的臨床治療，以防止多次穿刺導致血管損傷，減少刺激性藥物刺激靜脈血管，有助于外周靜脈血管的保護，提高用藥舒適度。傳統的超聲引導下改良塞丁格技術PICC(MST-PICC)置管是通過導診支架穿刺，探頭橫切面掃查血管，只能是血管的平面圖，而穿刺是進入皮膚、進入皮下組織、進入血管的連續過程；而平面內穿刺，探頭縱切面掃查血管上部位，可直觀地看見針尖的走向及停留位置，實時引導穿刺，在保障穿刺成功率上有明顯優勢，另外，也避免了平面外穿刺易出現血管內膜損傷、送管不暢、導管堵塞、靜脈炎等不良現象[4]的缺點。

本研究結果顯示，試驗組一次性置管成功率較對照組高(P<0.01)，并發癥總發生率較對照組低(P<0.05)，說明行平面內穿刺法可選取最佳穿刺血管的角度、深度及導管行走方向，直觀血管解剖結構，降低血管內膜的損傷程度，最大限度縮短穿刺時長，此外，還有助于降低并發癥的發生風險。分析其主要原因在于，超聲導引系統開立E2便攜式彩色超聲儀是輔助PICC穿刺的新一代技術，可顯示出清晰的血管圖像，對患者病灶部位進行超聲全面掃查，能夠清晰地顯示血管的形態與結構等情況，既能夠反映出刺入血管的深度，又便于熟知血管管腔內由于狹窄及狹窄的部位出現，除此之外，還能夠對血管壁的情況進行確切的掌握[5]；既可安裝導針支架，又可拆卸，平面內、平面外、使用導針支架或不用支架，隨意切換，而讓穿刺者有可以比較各種穿刺方法的優缺點，不斷改良血管穿刺的方法；在超聲引導下，有助于操作者選取更適宜的穿刺角度及部位，還能夠直觀、清晰地顯示患者靜脈，術后可通過觀察超聲圖像的情況，正確觀察血管與針頭的位置，準確將穿刺針刺入血管腔，故有利于提高一次性穿刺置管成功率；在平面內穿刺技術中，穿刺針與血管長軸在同一平面，且在穿刺時，能夠以動態形式觀察有無發生情況，可避免穿刺針對血管壁造成的損傷[6]。平面內穿刺技術雖起步較晚，但能夠準確地在患者靜脈內置入導管，其優點在于可明確血管的走向，可在顯示屏上看見針進入血管，避免穿破血管，穿刺成功率高，但也存在一定的不足之處，如極少一部分患者上臂穿刺血管彎曲，就不便使用平面內穿刺。

綜上所述，對超聲引導下PICC置管患者行平面內穿刺法效果顯著，可有效提高置管成功率，減少血管損傷，降低并發癥發生率。