慢性阻塞性肺疾病延續性護理的研究進展

吳玉婷，王建寧，詹夢梅

(南昌大學第一附屬醫院a.呼吸科; b.護理部,南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、可防可治的疾病，通常是由于暴露于大量有毒顆粒或氣體并受到宿主因素的影響(包括肺部發育異常),導致氣道和(或)肺泡異常而出現持續的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD主要的臨床表現為咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等，是全球范圍內發病率和病死率較高的疾病之一[2-3]。COPD主要的治療目標是減少癥狀及降低未來急性加重的風險；穩定期的管理策略是以藥物治療結合適當的非藥物干預措施。大量研究[4-8]顯示，優質延續性護理可以顯著改善COPD患者返家后的生活狀態，改善患者呼吸困難癥狀、延緩病情發展、改善患者活動能力、提高生活質量、降低病死率，是落實整體護理、優質護理的重要舉措。

預計2019年我國有近1億COPD患者[9]。COPD全球倡議中每次更新的GOLD指南[10-12]越來越重視、強調疾病穩定期的管理，2020年再次強調COPD患者出院后的護理、肺康復治療等問題[13]。本文將國內外學者對COPD延續性護理研究進展綜述如下，以期為我國實施COPD的延續性護理提供參考依據。

1 延續性護理的概念

延續性護理的理念最早由美國國立延續性護理聯盟在1947年提出，它依托于一系列行動設計，不管是在同一或不同健康照護場所，目的是讓患者得到協作性與連續性照護，兩個場所通常為醫院及家庭，包含醫院對出院計劃的制定、轉診，患者重新回到家庭或社區后醫護人員所進行的延續隨訪以及指導[14]。雖然研究者嘗試對延續性護理進行定義，但從20世紀80年代至今，仍未被明確界定，不過其共同之處是，對患者的護理在時間及空間維度的延續，且提出多個醫療機構以及場所間如醫院、社區、家庭等展開積極的協作，以實現對患者連續性和一致性的照護。

2 延續性護理的發展進程

2.1 國外延續性護理的發展進程

1947年，Forest Harriet等學者認為，治療和護理隨著患者的出院應從醫院延伸到家庭和社區，并嘗試建立醫院和社區護理機構之間的協作。在隨后的近20年時間里，美國賓夕法尼亞大學護理學院NAYLOR等[15-16]開展了一系列延續性護理的研究，一套成熟的延續性護理體系誕生。2001年，FREEMAN等[17]最早提出延續性護理的概念模型，2003年，HAGGERTY[18]全方位研究了FREEMAN等的成果，并有效完善FREEMAN的延續性護理概念模型。2010年，EIMEAR[19]將延續性護理的概念應用于老年患者，讓出院患者繼續接受延續性護理，其效果明顯。

現階段，美國、英國等國家的延續性護理模式已經非常成熟，它是以循證為基礎的照護模式，主要分為醫院和社區兩種模式，廣泛應用在骨科手術、泌外手術和腫瘤患者中[20]，且在國家層面制定出臺了相應的政策法規，投入大量人力物力，建立了相對完善的延續性護理體系。他們延續性護理的團隊主要由臨床醫生、護士和社會工作者組成，通過隨訪、回訪等多種方式，對患者進行全面評估，制定評估表、護理計劃，使得出院后的患者仍然可以得到專業的護理。

2.2 國內延續性護理的發展進程

20世紀90年代，臺灣開展了對延續性護理的研究，但其相關概念與模式是由香港的黃金月教授引入的，他在慢性病患者中進行了一系列的研究并取得良好的效果[21-23]。2002—2003年，ZHAO等[24]在天津首次以護士為核心針對冠心病患者出院后的延續性護理進行了隨機對照研究，結合中國人群的特點，嘗試建立并實現冠心病延續性護理模式的有效構建。

國外的一些研究成果和經驗被國內學者接納和借鑒[25]，推動著國內延續性護理研究的進程，尤其是在臨床急慢性病患者診斷中的應用。2011年，延續性護理服務項目被衛生部正式確認[26]；2012年，《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》[27]明確提出，中國將在“十二五”時期重點發展延續性護理。許多學者[4-8，10-13]開始關注并將延續性護理的理念應用于COPD患者當中。

3 COPD患者延續性護理的實施途徑及模式

3.1 實施途徑

3.1.1 電話隨訪

電話隨訪是最簡單、最經濟的手段，廣泛應用于多種疾病的延續性護理中。定期對患者進行電話回訪，了解患者在自我護理等方面的情況，有針對性地了解患者病情，為患者提供更好的幫助，同時嚴謹記錄患者的相關信息。COPD患者由于長期受病情的影響，可能會出現一些抑郁、焦慮等情緒，護理人員可以通過電話回訪，給患者以安慰和鼓勵，在治療時期，護理人員需要積極疏導患者的心理問題，讓患者更有信心，以達到患者積極配合治療，改善其生活質量的目的[28]。

3.1.2 家庭訪視

家庭訪視是延續性護理的重要組成部分，與電話隨訪相結合可以提高訪視的效率。護士定期進行電話隨訪，對患者遇到的問題進行記錄，提出相應的解決方案，及時做好家庭訪視。全方位評估患者的家庭環境、飲食等，對延續性護理方案進行針對性調整，做好與患者的溝通，對患者進行科學指導，讓患者有著相對更高的治療依從性，同時進一步提高患者滿意度。

3.1.3 基于網絡平臺的健康教育

延續性護理小組成員組建微信或者QQ群，為患者提供便利、專業的咨詢平臺，對患者進行健康教育、心理指導、答疑解惑。同時鼓勵患者積極參與交流互動，分享自我護理心得，互相鼓勵，培養樂觀的心態。相關研究結果顯示[29],借助于網絡平臺，可以將相關的疾病知識生動、形象的傳授給患者，并且患者可以根據自身疾病需求調節學習內容從而解決自身問題，患者更易接受，效果也更好。

3.1.4 知識講座

在延續性護理期間，建立患者健康檔案，發放健康教育手冊，積極組織疾病知識及康復護理知識講座，讓患者獲取到有價值的信息，得到更加科學的健康指導。及時解答患者的健康問題，讓患者熟悉掌握藥物使用方法，了解用藥階段的注意事項，指導患者飲食，讓患者掌握一些必要的自我護理技巧，同時讓患者間的交流更多，增強其信心。

3.2 模式

3.2.1 成立延續性護理中心

在“出院患者延續性護理服務中心”的建設方面，南方醫科大學珠江醫院以及暨南大學附屬第一醫院，對于出院患者定時進行家訪，同時采用電話途徑來進行訪視。內容涵蓋慢性病管理等方面，給予患者技術支持，指導患者更好康復[25]。

3.2.2 社區模式之家庭醫院(hospital at home)

家庭醫院是醫護人員在患者家中為患者提供一系列的醫療護理服務，其服務水平等同于醫院水平，服務對象主要包括慢性病存在急性發作的一類患者，在醫院內并未徹底康復而選擇的回家的患者,特別是COPD等患者[30]。

3.2.3 醫院模式

醫院模式中延續性護理的主導單位依然是醫院，亦或是醫院旗下的護理機構，在具體護理時需要聯合社區：1)美國及澳大利亞為代表的老年人急性照護模式。避免老年人進一步下降的身體功能，讓老年人及家屬做好充分準備，為后續出院提供重要支撐。2)醫患合作模式，出院計劃制定的參與方主要包括護士、社工、患者和照顧者，在對出院需求進行評估時主要進行問卷調查，出院后通過視頻有效呈現康復護理。3)延續性護理指導模式，該模式主要就是COLEMAN等[31]所闡述的，高級臨床專科護士負責對患者及照顧者進行指導，該模式實現了評估體系的構建。4)APN延續性護理模式，該模式主要是NAYLOR等[32]所構建的，核心為APN，多學科團隊間展開積極的協作，入院初期實現出院計劃的制定，出院后將會繼續實施家庭訪視，同時通過電話方式進行追蹤，持續4～8周[33]。

4 COPD延續性護理的主要內容

4.1 健康教育

護理人員查閱相關文獻，確定COPD健康教育的內容，主要有疾病的相關知識，戒煙、咳嗽咳痰能力訓練、氧療、飲食、用藥、呼吸功能鍛煉等[9]。對COPD患者進行健康教育，可以改善患者對疾病的不正確的認知，改善不健康的生活行為方式，改善患者的負面情緒，建立積極向上的治療行為和生活態度，提高治療的依從性和效果。

4.2 呼吸功能訓練

COPD患者呼吸功能的訓練尤為重要。臨床任何治療手段都是為了延緩其肺功能的下降，從而達到改善生活質量、延長生存期的目的。護理人員根據患者病情指導其進行縮唇呼吸訓練、排痰訓練、步行訓練等，對于病情嚴重的，可以進行床上運動訓練指導，以增強身體免疫力，促進肺康復。有研究[34-35]顯示，COPD穩定期患者進行呼吸康復訓練以及腹式呼吸訓練，能夠顯著改善患者的呼吸功能。

4.3 飲食指導

COPD患者常伴有營養不良，特別是疾病進展期以及急性加重期，情況更為糟糕。科學的營養支持，合理的營養攝入可以提高患者的機體營養水平和免疫力，有助于改善疾病癥狀、提高治療效果。因此，在出院后一定要重視飲食的調理，增加蛋白質的攝入，平衡呼吸肌做工消耗，滿足患者對能量和蛋白質的需求，也利于恢復呼吸肌功能。另外，均衡飲食，增加新鮮的蔬菜、水果和水的攝入，少吃辛辣刺激油膩性的食物，對于食鹽的攝入量也應適當調節，養成良好的飲食習慣。

4.4 用藥指導

COPD是一種慢性氣道疾病，需要長期吸入支氣管舒張劑和(或)糖皮質激素以控制氣道炎癥、擴張支氣管。正確、規范地使用吸入藥物，在一定程度上可以提高患者的臨床獲益[36]。在出院前護理人員應給予用藥指導，告知患者應嚴格遵醫囑用藥，并對給藥方式、時間、相關不良反應等進行講解，減輕患者疑慮。

4.5 用氧安全

有研究[37-38]提出，長期氧療可使得相關臨床癥狀得到改善。遵醫囑根據病情予氧療，向患者及其家屬進行用氧指導，告知氧療的目的、操作方法以及注意事項。出院后行家庭氧療，告知氧療時間、方式和用氧安全。

4.6 心理護理

COPD疾病反復發作、治療周期長，并且經濟負擔重，患者普遍存在抑郁、焦慮、孤獨、自卑、無助感等不同程度的不良心理反應[39]。醫護人員要加強與患者的溝通，注重人文關懷，鼓勵患者參加戶外活動，增加與外界的交流，減輕其消極心態。同時提醒患者家屬多關心陪伴安慰患者，給予社會支持，增強其治療信心，積極配合治療。

5 國內COPD延續性護理的不足

我國的延續性護理尚處于起步階段，可以借鑒國外的延續性護理經驗但不能完全照搬。

5.1 缺乏規范的護理模式

目前，我國尚無完善的延續性護理模式，不同疾病的護理模式也不同。目前，對于COPD患者的延續性護理，尚無公認的指南和標準。延續性護理小組成員構成、實施方式和內容也不盡相同，難以進行實施效果評價。

5.2 相關法規及雙向轉診機制待完善

社區內衛生機構所進行的雙向轉診屬于縱向轉診，如果患者病癥的嚴重程度超出社區內衛生機構的診療水平，便會向上級醫院轉診。同樣，當病情減輕，社區衛生機構有能力對其進行診治，則會將患者從上級醫院轉回。目前，并未對“雙向轉診制”給出科學合理可行的操作細則，無法調控社區衛生服務的價格；受經濟、技術、政策法規等因素的影響，醫院和社區衛生服務機構功能的沖突，雙向診治制度在實踐中出現單向轉診、回轉不暢的情況[40]。大多數的COPD患者病情穩定后在醫院進行治療、康復至痊愈直接從醫院出院回到家中，并未體現社區衛生服務中心在延續性護理中的職能。

5.3 付費方式及補償機制不健全

醫療保障范圍未涵蓋延續性護理項目，如延續性護理項目之一的家庭病床服務受到低收入家庭的青睞，但受到醫保政策的制約，從而限制了居民家庭的使用，缺乏經濟補償機制，無疑會阻礙延續性護理的順利開展。該類服務沒有明確的收費標準，監管方面也沒有具體的流程可以遵循，這也會使患者對延續性護理產生質疑。

5.4 社區資源欠缺，患者對社區衛生服務機構缺乏信心

社區衛生服務是指在一定社區中，由衛生及有關部門向居民提供的預防、醫療、康復和健康促進為內容的健康保健活動的總稱。隨著社會生產的發展，醫學的進步，人們對防病治病的認識逐步深化，社區衛生服務正是適應這種需要產生和發展的。但是，社區衛生服務面臨各種問題：如醫生護士嚴重匱乏，專業技術人員職稱低、學力低，難以滿足居民對衛生服務的需求；受高級職稱的限制，普遍存在專業人員職稱不高，專業技術骨干缺乏的情況，更沒有老中青相結合的人才梯隊；加上社區全科醫生的收入相對低，人才匱乏、隊伍不穩定的狀況惡化，加劇了患者對社區衛生服務機構的不信任[41]。

5.5 延續性護理團隊的成員單薄

延續性護理團隊中參與的主要是護理人員，成員不固定，護理人員在處理日常工作之外進行出院后的隨訪，常常力不從心。雖然延續性護理被列入“十二五”期間的重要任務之一，但并沒有被足夠的重視。出院時，患者并沒有得到很好的健康指導，使得出院后依從性差。患者及護理人員的文化層次參差不齊，難以制定不同文化層次的教育資料，滿足不同人群的需求。

6 結語

延續性護理是優質護理之后的進一步護理，該階段的COPD患者往往病癥較輕，治療目的已不是治療疾病，而是降低患者出現并發癥的可能性，進而降低COPD患者二次治療的概率，盡可能減少患者需要付出的經濟費用，同時也節約醫療資源[8，42]。希望能借鑒國內外延續性護理方面的優良經驗，制定統一的指南和標準，逐步完善COPD延續性護理模式；政府對社區衛生資源進行合理分配，制定雙向轉診機制操作細則，保證雙向轉診順利實施；出臺相關的法律法規及相關政策將延續性護理項目納入醫保范疇，統一收費標準；組建COPD的延續性護理團隊，將醫生、藥劑師、營養師、心理咨詢師等納入到延續性護理團隊中，定期進行規范化培訓，小組定期學習，更新疾病護理的知識，滿足居民需求；為患者實施延續性護理提供保障。總之，應綜合各方力量盡快完善延續性護理服務，以滿足患者統一性、連續性的服務需求。