急性缺血性腦梗死機械取栓術后血壓管理的研究進展

王 聰，王志平，熊英瓊

(1.南昌大學a.研究生院醫學部2018級； b.第一附屬醫院神經內科，南昌 330006； 2.豐城市中醫院神經內科，江西 豐城 331100)

腦血管病為全球第二常見的致死性疾病[1]，是我國患者主要的死亡原因，既往數據[2]顯示2010年我國約有170萬人口死于中風。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占腦梗死(cerebral infarction，CI)的85%[3]，CI死亡率可高達22%[4]，同時具有高致殘率，給社會造成了巨大經濟負擔。AIS最關鍵的治療是恢復缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)的血流，防止梗死進一步進展。靜脈溶栓及機械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是常用的血管再通手段。盡管靜脈溶栓促進了良好結局，但MT患者更能獲得功能上的顯著獨立，且二者死亡率及癥狀性顱內出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)無明顯差異[5]。MT有更長的治療時間窗，常規于發病6 h內，但對于符合DEFUSE3及DWAN試驗條件的患者可延長至16 h甚至24 h[6]。MT還有更高的血管再通率(靜脈溶栓46% vs血管內治療>80%)[7]，這些都使MT普遍運用于臨床。但術后最佳血壓(blood pressure，BP)控制目標一直懸而未決，合理的BP控制可以增加功能獨立并減少死亡率[8]。目前關于MT術后BP控制指導數據較少，且缺乏前瞻性研究證實。美國卒中指南推薦靜脈溶栓及MT術后均將BP控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[9]，但兩者存在不同的再通率，這顯然是不夠合理的，且未對BP變異率做出推薦，個體之間的側支循環、再通程度亦存在差異，如何衡量最佳的血流動力學，從而確定合適的BP控制目標值得關注。本文對MT術后BP相關內容作一綜述，希望為臨床提供更多參考意見。

1 AIS血流動力學變化的病理生理機制

要了解MT術后BP控制目標，首先需清楚AIS過程中血流動力學的改變。AIS主要為腦血管完全或不完全閉塞所致，當腦血管閉塞時可出現核心梗死區及IP。數分鐘血流不能恢復并下降至基線的15%～20%可導致梗死區不可逆的損傷[10]。IP由于環境、離子、代謝水平發生變化使細胞處于應激狀態，易受血流影響[11]。當缺血繼續存在，IP將整合到梗死區，使梗死范圍擴大并加重神經功能缺損。IP一般于數小時內被消耗[12]，這可解釋為什么血管再通的時間窗定于發病3～6 h內。

IP的存活與側枝循環供血相關。顱內側支循環系統一般分為3級：一級為Wills環；二級為大腦中動脈、大腦前動脈及大腦后動脈遠端形成的吻合支，包括軟腦膜動脈及pial側枝；三級為周圍新生血管，但AIS一般來不及形成新生血管。通常當一級側枝循環不能提供充足的血液時，才啟動下級循環[13]。急性腦血管閉塞初期，IP內血流減少導致相應區域壓力下降，側枝循環內血液順壓力梯度可逆流至IP內供血[14]。為增加側支循環供血達到需求的能力，機體可通過收縮外周動脈及閉塞區域近端動脈提高壓力，但是過程中存在與顱內壓的抵抗，提示顱內壓升高及BP降低都可導致IP損傷加重，同時側枝循環不良的AIS患者及MT術后未再通者為了保證足夠血供可能需要更高的BP[15]。

BP較高可引起高灌注綜合征從而導致腦出血、腦水腫等的發生，這可能與腦血管自動調節功能受損相關。表現為IP內血管失去自動收縮減少血流的能力，AIS患者通常又存在血管內膜通透性增加、血腦屏障損害，從而導致液體外滲而形成水腫、出血[16]。側枝循環不良患者因無較多的緩沖及轉移，可能于MT術后更易出現出血轉化，尤其是成功再通的患者中可能更為明顯。BP波動因導致血流動力學改變亦可產生不利影響，有研究[17]指出進展性卒中與BP波動密切相關。IP內血流還與缺血時間、梗死面積等相關，BP能反映一定血流，但不完全，因還受動脈僵硬度等的影響[18]，這都給BP范圍的確定帶來挑戰。目前尚無手段可以計算IP具體所需血流量，并轉變成相應BP值。

2 MT術后BP

2.1 再通成功患者24 h內BP控制目標

AIS患者BP與死亡率之間存在U型曲線關系[19]，即極端BP更易導致死亡。MA?ER等[20]發現MT患者基線血壓與死亡率也存在這種關系。但術后BP與死亡率之間是否存在類似聯系，尚無明顯證據。不同試驗對MT術后24 h內BP控制目標顯現不同結果，DAWN試驗建議將MT術后成功再通患者的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)控制在140 mmHg以下[21]，相對于美國卒中指南推薦的目標，這可能更有效地減少再灌注損傷所導致的風險。CERNIK等[22]試驗中的一個亞組分析證實，中位SBP<140 mmHg的患者有著更好的臨床預后及更低的死亡率，但遺憾的是并未發現腦出血及sICH在中位數SBP<140 mmHg與SBP≥140 mmHg之間有差異。這與ANADANI等[8]的結果卻有所不同，該項試驗得出sICH組的平均SBP、最大SBP、SBP范圍、平均舒張壓(diastolic pressure，DBP)、最大DBP、最小DBP均高于無sICH組，平均SBP處于101～120 mmHg相對于對照組(121～140 mmHg)sICH發生率更低，未發現實質性血腫與術后BP的關系，原因可能與劃分分組不當抵消了這種差異或血腫定義不同所致；平均SBP<120 mmHg比SBP≥120 mmHg患者有著更好的90 d預后，死亡率也更低。另一項研究[23]根據BP控制水平將MT術后完全再灌注患者分為3組：<140/90 mmHg、<160/90 mmHg、<220/110 mmHg或<180/105 mmHg(靜脈溶栓預處理后)，這3組良好預后比例分別為70.0%、75.9%、50.6%，表明SBP位于140～160 mmHg可能有最大比例的良好預后，和之前界定的目標有所不同。從目前數據分析，完全再通患者BP控制在160/90 mmHg以下可能是相對保守的，有專家建議將SBP控制在120～140 mmHg，不過都是基于回顧性研究[24]。所有數據均未對BP低值范圍提供有利的幫助，且大多都是針對成功再通患者的BP進行分析，沒有對不同再通程度BP控制范圍作出很好的界定，只部分描述了再通和未再通患者發生sICH的最大SBP存在差異[8]，這可能是今后要重點解決的問題。

2.2 未再通患者BP控制目標及BP波動的影響

MT術后未再通患者BP數據較少，多項試驗[21-22]均未發現SBP在有好結局和差結局的未再通患者之間存在顯著差異，這可能與納入患者例數較少有關。一項納入了88例未再通患者的回顧性研究[25]發現，功能獨立的患者有更低的最大SBP[(160±19)mmHg vs (179±23)mmHg)]、更高的最小SBP[(119±12)mmHg vs (108±25)mmHg)]，最大SBP、最大DBP、最小SBP皆與3個月死亡率相關，表明大范圍的BP偏離將導致不良預后；進一步分析將未再通患者BP控制在180/105 mmHg以下可能是合理的。目前研究多局限在術后24 h內的BP，MCCARTHY等[26]的研究表明，術后第2天和第3天SBP峰值也與功能獨立降低及死亡率增高相關，第3天SBP<140 mmHg的患者更可能獲得功能獨立，并顯示術后第3天，未獲得功能獨立的患者SBP峰值會出現顯著的反彈。因此至少術后3 d內都應積極控制BP。MT術后BP波動對結局影響的研究較匱乏，僅提示極端血壓會改變預后[25]，未顯示BP波動超過多少會使結局朝著壞的方向發展，這將成為今后研究的一個重點方向。尋找合適的BP波動替代指標尤為重要，MT術后BP波動小可能會給研究帶來挑戰。

3 MT術后BP的治療

3.1 降壓及藥物選擇

術后BP明顯高于目標值的患者應予以降壓處理，尤其是對有嚴重腦水腫、已發生自發性腦出血、梗死面積較大者更應積極治療。多種降壓藥均可用于AIS,需根據病情進行選擇。應平穩降壓，不支持緊急降壓，沒有證據表明緊急降壓能改善預后[27]。術后為防止高灌注綜合征，應使用降低顱內壓、對腦血流量影響小的藥物。GRISWOLD等[28]認為應盡量避免使用硝普鈉及硝酸甘油等控制BP，推薦應用β受體阻滯劑。硝普鈉雖降壓效果強，但有氰化物及硫氰酸鹽的毒性，與硝酸甘油及肼苯噠嗪一樣有潛在顱高壓風險，可能導致腦水腫加重[29]。歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)高血壓委員會關于高血壓突發事件管理的立場文件也指出AIS患者應盡量避免含服短效硝苯地平或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，存在降壓過快及可引起反射性心動過速，口服卡托普利、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片相對安全[30]。但應注意血管緊張素轉化抑制劑可能提高腦血流量[31]。

術后急性情況下，推薦使用靜脈制劑，如拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平等[32]。拉貝洛爾是非選擇性β受體和選擇性α1受體聯合阻滯劑，主要通過拮抗β受體發揮作用，具有內在擬交感活性，相對于傳統β受體阻滯劑，其對心排出量和心率的影響較小，但存在頭暈、頭痛、尿潴留、影響呼吸功能等不良反應[33]。拉貝洛爾在降低血管阻力的同時可維持腦、腎、冠狀動脈的血流，較適合用于伴有相關臟器病變的高血壓急癥患者，包括AIS患者[34]。尼卡地平是第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，和硝普鈉有同樣的降壓效果，不同的是可以用于自發性腦出血并減少BP波動，對于MT術后出現出血轉化的患者可能較為合適[35]。與拉貝洛爾相比更有可能30 min達到醫生指定的SBP目標范圍[36]。但尼卡地平可出現與劑量相關的不良反應，包括頭痛、臉紅、周圍水腫等。氯維地平是第三代二氫吡啶型鈣離子通道阻滯劑，半衰期超短，約為1 min，對小動脈阻力血管有選擇性，反射性心動過速較少報道，氯維地平比尼卡地平在維持BP在預先設定的BP范圍內更有效，更適合圍術期[37]。以上3種藥物歐美國家使用較多，而烏拉地爾主要在亞洲人群中使用。烏拉地爾為外周α受體阻滯劑，BP下降程度和硝苯地平、硝普鈉、依那普利相似，不良事件較硝苯地平低[38]。有研究[39]顯示烏拉地爾可能有防止缺血再灌注損傷的作用,但有導致嚴重體位性低血壓的風險。

3.2 誘導性升壓

磁共振成像顯示彌散-灌注失配并BP偏低的未再通患者及進展性卒中懷疑低血容量所致者可考慮予以誘導性升高血壓。輕度高血壓能增加IP內血流量、氧合血紅蛋白、腦氧代謝率和清除有害物質并促進側枝循環減少梗死體積[40]。升壓目標為平均動脈壓高于基線的10%～20%[41]。誘導性升壓的一般措施包括停用降壓藥物、給予合適頭位、監測心功能指標、評估神經功能是否改善等。體位維持在0°～30°可提高腦血流量[42]。可運用擴容劑及血管收縮劑等藥物。苯腎上腺素被證實用于AIS患者是安全的并能改善高達40%的灌注不足[41,43]。除生理鹽水及滴注葡萄糖擴容外，輸注白蛋白及擴血管藥物效果有限，無明顯證據顯示有益于預后[42]。在所有升壓的治療中都應警惕肺水腫、心衰等的發生。

4 結語

MT術后合理的BP控制尤為重要，但不同患者之間存在基線差異，最理想的BP控制方案應個體化。控制BP時應選取合適的降壓藥，盡量避免高灌注損傷的發生。未來需注重于研究不同再通程度患者術后BP的控制目標、MT術后可允許的BP波動范圍及可允許的BP最低值，明確哪些患者可從誘導性升壓中獲益并評估合適的升壓閾值，解決這些問題尚需較多前瞻性研究支持。相信隨著研究的進展，MT術后越來越多問題可以得到合理的解決。