超聲引導標準通道聯合mini-PCNL治療鹿角形腎結石的療效及安全性研究

王祥濤，王玉芬，魏巍

山東省立第三醫院泌尿外科，山東 濟南 250031

鹿角形腎結石是腎結石中治療難度較大的一種分型，由于結石的分支狀位處于多個腎盞，關聯部位較多，患者腎臟負擔較常規腎結石也更大，同時患者更易伴發慢性尿路感染與腎功能不全，常規治療方案治療周期長且容易出現殘石，給鹿角形腎結石的臨床診療工作帶來巨大挑戰[1-3]。經皮腎鏡取石術是目前臨床上較多應用的微創腎結石手術，其具有損傷小、恢復快的優點，但同時經皮腎鏡取石術具有較高的操作難度，單通道下的經皮腎鏡由于腎盂壓力大，在操作過程中容易引發其他并發癥，給患者的手術帶來其他風險。微通道經皮腎鏡取石術(minimally access percutaneous nephrolithotomy，mini-PCNL)是近年來逐步發展的新術式，其能有效彌補常規經皮腎鏡單鏡體過粗的缺點，同時療效與安全性較好[4-6]，但結石定位不易，手術難度較高。本研究旨在探討超聲引導標準通道聯合mini-PCNL 在鹿角形腎結石患者中的臨床應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山東省立第三醫院泌尿外科在2019 年1 月至2020 年5 月間收治的80 例診斷為鹿角形腎結石的患者作為研究對象。納入標準：①經腹平片與腎盂造影可見腎盂位存在明顯結石，且分支明顯進入腎盞；②經綜合評估可進行取石術治療；③未出現尿源性膿毒血癥，術前各炎性指標水平正常。排除標準：①合并嚴重腎功能不足或腎功能衰竭；②經診斷為馬蹄腎、孤立腎；③存在嚴重凝血功能障礙；④病歷資料不全，無法開展臨床研究。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡36～68歲，平均(47.83±4.72)歲；病程3～21個月，平均(9.13±2.64)個月；完全鹿角形結石18例，左側結石19例，右側結石21例。對照組患者中，男性24 例，女性16 例；年齡34～71 歲，平均(48.12±5.33)歲；病程2～23個月，平均(8.97±3.01)個月；完全鹿角形結石19 例，左側結石20 例，右側結石20例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 手術前對患者的臟器功能及手術相關指標進行檢查，確認患者血壓血糖狀況符合手術相關要求，同時對患者行降鈣素原、尿常規及尿培養進行檢查，觀察患者血液炎性指標狀況，對于存在泌尿系統感染或其他可能影響手術進行的情況，應當及時對患者給予抗感染治療，待患者各指標水平趨于平穩，符合手術相關要求后再行手術。

1.2.2 手術儀器 ①采用日本HITACHI 公司生產的ALOKA泌尿系統專用超聲系統及其配套穿刺探頭作為超聲引導儀器；②采用瑞士EMS 公司生產的Litho-clast第五代碎石系統作為碎石治療系統；③采用德國Wolf公司生產的18×5F腎鏡作為檢查儀器，結合Wolf半硬輸尿管鏡及取石鉗，導管及導絲采用美國COOK公司生產的球囊擴張導管、斑馬導絲及J形導絲。

1.2.3 手術方法

1.2.3.1 對照組 該組患者采用多通道mini-PCNL 取石治療。手術方法：①對患者行腰硬膜聯合麻醉或全麻，取膀胱截石位將硬性輸尿管鏡逆行置入F5 輸尿管導管，直至進入腎盂處。取俯臥位，對患者腰部進行適當墊高后利用泌尿專用超聲進行引導穿刺，選取較靠近背部的結石所在腎盞，經腎盞穹窿部進行穿刺進針，以平面引導線為穿刺路徑，將穿刺針刺入目標盞。②利用J 形導絲進行引導，同時使用筋膜擴張器將逐級擴張至F18，使用氣壓彈道或鈥激光進行碎石工作，待視野范圍內腎盞結石清除完畢后再對腎盞進行超聲檢查，若在微通道發現平行盞內仍有結石，再選擇對應穿刺點，建立多個F16/18 微通道以繼續進行碎石工作直至殘余碎石清除完畢。

1.2.3.2 觀察組 該組患者采用超聲引導標準通道聯合一期mini-PCNL 取石治療，麻醉及超聲引導穿刺工作同對照組患者。具體手術方法：①利用筋膜擴張器一次將導管擴張至F10，經斑馬導絲置入球囊擴張導管，注入生理鹽水至加壓泵，繼續擴張至24F，完成通道建立后放置腎鏡觀察患者腎盞內結石狀況，利用EMS碎石系統對腎盞內結石碎片和感染性物質進行負壓吸引，打通腎盂出口后繼續處理其他腎盞的殘余結石。②結石基本清除完成后，對已經打開的標準通道需暫時保留尿管(需夾閉)，同時對患者行超聲檢查，若在微通道發現平行盞內仍有結石，再選擇其他穿刺點，建立F16/18微通道以行氣壓彈道或者鈥激光碎石。

1.3 觀察指標 ①手術情況。術后，記錄并比較兩組患者的手術時間、住院時間、手術總通道數目，同時利用動態監護儀記錄比較患者術中腎盂內壓力水平和術中血紅蛋白下降值。②臨床療效。術后4周內對兩組患者進行腹平片檢查或CT 檢查，評估兩組患者的總結石清除率，觀察并比較兩組患者進行輔助治療和二期經皮腎術的例數。③并發癥。術后4周內觀察并比較兩組患者出現高熱、胸膜損傷、腎周積液、感染性休克及泌尿系統損傷的例數。④結石成分。所有患者取出的結石標本均在術后利用紅外光譜自動分析儀進行成分分析，比較兩組患者所取出的結石樣本的主要構成成分。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.00 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間及住院時間明顯短于對照組，術中腎盂內壓力明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的手術總通道數目及術中血紅蛋白下降值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的一期結石清除率明顯高于對照組，二期經皮腎術的比例明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但輔助治療比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值手術時間(min)61.52±13.44 89.06±15.73 8.419＜0.05例數40 40住院時間(d)5.87±1.06 7.54±1.83 4.994＜0.05手術總通道數目(個)2.93±0.81 2.89±0.75 0.229＞0.05腎盂內壓力水平(mmHg)14.73±2.56 21.96±3.81 9.962＜0.05術中血紅蛋白下降值(g/L)11.96±3.37 11.85±3.19 0.150＞0.05

表2 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥發生率為12.50%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統計學意義(χ2=5.591，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的結石成分比較 兩組患者的術后結石成分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

表4 兩組患者術后結石成分比較[例(%)]

3 討論

鹿角形腎結石是泌尿科腎結石病患中較為棘手的一種類型，由于患者病程長，結石負擔較大，傳統開放式取石手術易造成患者進一步感染，同時一期手術殘石率較高，患者在術后如果恢復較差則需進行二期手術，這在一定程度會增加患者的心理和經濟負擔[7-8]，不利于臨床治療工作的開展。經皮腎鏡取石術是目前臨床上較為革新的結石治療方案[9]，但由于操作難度高，單一通道鏡體較粗等問題，使得經皮腎鏡取石術臨床療效不穩定，許多案例在術后仍存在較高的殘石率，影響患者的預后和生活質量[10-12]。隨著近年來微創手術技術與相應工具的不斷發展，經皮腎鏡取石術的應用及操作方式得到不斷地精進和發展，多通道經皮腎鏡取石術在應用上逐漸替代了傳統標準單一通道經皮腎鏡，其能夠在保證腎鏡的小幅度擺動下，顯著提升腎盞內的取石效率，其所提供的大視野操作范圍還能減少一期手術殘石出現的概率[13]，但同時，多通道手術由于所需擴張通道較多，患者腎盂內壓力也較大，當術中出現操作不當或其他特殊情況時，極易引發出血、感染或患者泌尿系統的其他損傷，因此，術前綜合考量穿刺部位，評價患者身體綜合指標，結合患者結石及腎盂腎盞通路狀況作出全面判斷，對于手術的療效和患者的預后均具有重要意義。

在經皮腎鏡通道的建立和操作中，精準合適的定位是通道建立成功的關鍵，而泌尿專用超聲恰好可以解決醫師在進行通道建立中的引導問題。本研究中所使用泌尿檢查專用的超聲穿刺探頭，能夠通過穹窿部精準刺入患者的結石腎盞，從而對經皮腎通道及患者的腎盞腎盂內狀況作出實時監測，同時由于該通路距離較短，不易在通路建立過程中造成出血或感染，安全性較好。從本研究的實際操作情況來看，泌尿超聲探頭的應用有效降低了醫生的學習成本，80例患者均在超聲探頭下成功建立一期經皮腎通道，可見在臨床實踐中泌尿超聲的應用顯著提升了操作的成功率，降低了使用者的學習成本。

而從標準通道和多通道的比較上，本研究發現利用超聲引導標準通道聯合mini-PCNL 對于鹿角形結石患者具有更為顯著的臨床療效，相較于多通道mini-PCNL，應用標準通道的患者其手術時間和住院時間均顯著下降，同時患者的腎盂內壓力水平也得到了有效控制，提示超聲引導標準通道能夠在一定程度上控制通道數量和通道壓力，避免多通道mini-PCNL 建立工作所需的擴張給患者腎盂帶來過高壓力，因此其在安全性上也更有保障。從本研究患者最終的二期手術例數來看，應用超聲引導標準通道的患者較多通道mini-PCNL患者更少進行二期手術，其一期手術除石率顯著更高(P＜0.05)，根據現有研究和報道來看[14-15]，超聲引導標準通道聯合mini-PCNL能有效兼顧單通道術式和mini-PCNL 的利弊，在保證鏡體對腎盂腎盞的有效除石時，還能有效保障患者腎盂內壓力水平的穩定，從而有效減少手術操作的風險性和患者出現并發癥的概率，而本研究的研究結果也佐證了這一點。而從患者的術后結石成分分析情況來看，患者組間差異并不明顯，多數患者的結石類型為含鈣結石，與國內相關研究報告一致[16]。

綜上所述，超聲引導標準通道聯合mini-PCNL 對于鹿角形腎結石患者具有良好的臨床應用價值，其能夠有效提升患者一期手術除石率，減少術中患者腎盂內壓力，避免因手術而引起的不良并發癥，但同時，本研究為單中心的小樣本研究，對手術的療效與作用機制探討有限，今后應結合臨床問題展開多中心研究，以探討該術式的未來發展趨勢。