胸椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯應用于乳腺腫物切除術的鎮痛效果評價

蔣敢，曹艷，王軍

武警陜西省總隊醫院麻醉科，陜西 西安 710054

術后鎮痛是長期以來所有外科醫生及麻醉科醫生普遍關注的焦點問題。所謂的理想鎮痛，是首先保持患者清醒，同時無呼吸抑制，盡可能小的血流動力學改變，最終達到微痛甚至無痛的狀態。超聲用于麻醉方面是近年來新興起的一項技術，而超聲引導下實施的胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)已用于臨床，且已取得了較好的效果[1]。由于該項技術操作簡便、效果可靠、安全、并發癥少等優點，在乳腺手術中已逐步替代傳統硬膜外麻醉方式。超聲引導下神經阻滯麻醉包括超聲引導下TPVB和超聲引導下肋間神經阻滯(intercostal nerve block，INB)兩種方式。經過長時間的應用和觀察，超聲引導下TPVB的鎮痛時間較短，而超聲引導下INB則可在使用等劑量麻醉藥物的前提下，獲得更長的鎮痛時間[2-3]。本研究對比TPVB與INB兩種方法在乳腺腫物切除術中的鎮痛效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警陜西省總隊醫院2017年2月至2019年1月收治的擇期乳腺腫物切除術患者80 例。納入標準：①符合美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；②對本研究所采用藥物均無過敏史；③均為乳腺良性疾病。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙者；②脊柱或胸廓解剖結構異常者；③麻醉藥物過敏史者；④嚴重高血壓、糖尿病及心血管疾病者；⑤導致慢性疼痛的疾病者；⑥麻醉藥物濫用史者；⑦酒精濫用史者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各40 例，觀察組給予超聲引導下INB 麻醉，患者年齡29～60歲，平均(41.4±2.8)歲；體質量43.7～85.9 kg，平均(61.1±9.1) kg；乳腺纖維瘤24 例，乳腺導管疾病6例，其他乳腺疾病10例；根據美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級，Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。對照組給予超聲引導下TPVB麻醉，患者年齡28～62歲，平均(40.5±3.2)歲；體質量45.8～88.2 kg，平均(60.9±9.4) kg；乳腺纖維瘤26例，乳腺導管疾病6例，其他乳腺疾病8例；ASAⅠ級27例，Ⅱ級13例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前靜脈注射1～2 mg咪達唑侖，連接心電監護儀，并給予面罩吸氧。全麻誘導：1 μg/kg 芬太尼+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚。4～6 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉狀態至手術結束。術中平均動脈壓高于基礎值的20%時予25 μg芬太尼；當患者平均動脈壓低于基礎值的20%時，則予6 mg 麻黃堿，并快速補液。術后于麻醉恢復室留觀1 h，術后鎮痛：舒芬太尼電子鎮痛泵，舒芬太尼2 μg/15 min。記錄24 h 內舒芬太尼的總使用量。下一步對照組患者采用胸椎旁神經阻滯麻醉。操作方法：患者側臥位患側朝上，第4椎體旁為穿刺靶點，18G穿刺針在超聲引導下，于T4、T5椎體之間，旋轉探頭定位至T4胸椎旁間隙，回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 mL。觀察組患者則采用肋間神經阻滯麻醉。操作方法：患者仰臥，患肢外展，18G穿刺針，高頻線陣超聲探頭引導。皮膚常規消毒，超聲探頭沿后正中線旁約5 cm由頭端向尾端移動，首先找出第2、6 肋骨，同時確定肋間外肌、肋間內肌以及肋間最內肌。5 mL注射器將1%利多卡因約2 mL對穿刺部位皮膚進行浸潤麻醉，待患者皮膚無痛感后，超聲引導下穿刺至肋間最內肌表面。再次進行局部浸潤麻醉：4 mL 濃度為0.5%的利多卡因于第2～6 肋間通過穿刺針注入。靜脈全麻前，使用針刺以及酒精溫度覺測試的方法對麻醉平面進行確定。兩組麻醉由同一組具備神經阻滯經驗麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標 (1)術中指標：兩組患者的手術時間、術中芬太尼、丙泊酚用量；(2)術后指標：兩組患者術后首次鎮痛時間、術后24 h 舒芬太尼用量；(3)疼痛情況：兩組患者術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 上肢外展時疼痛視覺模擬評分(VAS)。最高10分，最低0分，分值越高疼痛越劇烈

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標比較 兩組患者的手術時間、術中芬太尼及丙泊酚使用量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中相關指標比較(x-±s)

2.2 兩組患者術后相關指標比較 觀察組患者術后首次鎮痛時間明顯長于對照組、24 h舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較(x-±s)

2.3 兩組患者術后不同時間的疼痛情況比較 術后4 h、6 h，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；但術后2 h、12 h、24 h，兩組患者的VAS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較(x-±s)

3 討論

理想的鎮痛方法能夠讓患者在保持清醒、無呼吸抑制及血流動力學改變的前提下，患者自覺無痛或微痛，同時具備操作簡便、創傷小、并發癥少等特點[4]。自控靜脈鎮痛具有良好的鎮痛效果，同時操作簡便，患者依從性高，并能夠根據患者個體差異進行個體化設計，但呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、膽絞痛、尿儲留、便秘等不良反應發生率仍居高不下，在臨床應用上相對局限。而硬膜外阻滯麻醉的鎮痛效果同樣理想，且在很長一段時期內被認為是外科手術后鎮痛的金標準，但由于可能導致硬膜外血腫、低血壓、呼吸抑制、神經根損傷、尿潴留等，風險相對較高，近年來也飽受質疑。肋間神經冷凍也能夠起到一定的鎮痛作用，但可導致術后慢性疼痛綜合征，其應用也較為局限[5-8]。

TPVB的原理：麻醉藥物可直接作用于神經穿出的椎間孔處，從而阻斷肋間神經、脊神經后支[9]。但臨床應用中發現，TPVB鎮痛時間較短。而INB則可在使用相同劑量麻醉藥物的前提下，獲得更長時間的鎮痛效果。本研究中，兩組患者的手術時間、術中芬太尼及丙泊酚使用量無明顯差異，但觀察組首次鎮痛時間明顯延長，且24 h舒芬太尼用量也明顯減少；另外，觀察組術后疼痛程度明顯輕于對照組。上述結果表明，INB麻醉可有效減少術后24 h舒芬太尼使用劑量，增強術后2 h及4 h的鎮痛效果。上述兩種方法鎮痛效果存在差異的主要原因為使用TPVB 麻醉方式時，局麻藥物在椎旁間隙擴散后很快被吸收，導致局部實際藥物劑量下降，影響鎮痛效果[10]；其次TPVB麻醉時局麻藥物可向硬膜外擴散，同樣可因局麻藥無實際劑量降低而影響鎮痛效果[11]。胸椎旁間隙與硬膜外間隙互通，局麻藥物在此處廣泛擴散后被快速代謝吸收代謝[12]，使麻醉效果下降的同時增加了不良反應發生的概率，有研究表明此處麻醉藥物的擴散還有造成硬膜外阻滯引發全脊麻的風險，同時有可能發生低血壓、心動過緩、迷走神經反應、疑似局麻藥物中毒等[13]。

本研究中觀察組首個24 h 舒芬太尼使用劑量較低，且首次鎮痛藥物時間較長，提示INP術后鎮痛持續時間較為滿意。INP麻醉方式的穿刺點距離椎旁區域較遠，不易發生局麻藥物擴散至硬膜外現象，可避免發生雙側阻滯及低血壓的發生，局麻藥物的擴散減少，使得局麻藥物的作用更加充分，效果更好；其次INP的靶點較表淺，胸膜損傷小，且可根據乳腺腫物所在的具體位置選擇神經阻滯的節段，為乳腺腫物切除術提供更好的鎮痛。

綜上所述，乳腺腫物切除術選擇肋間神經阻滯具有較好的鎮痛效果，可降低術后麻醉藥物使用量，術后鎮痛效果理想，易被患者接受，值得臨床推廣。