孕早期空腹血糖聯合糖化血紅蛋白檢測在妊娠期糖尿病篩查中的應用價值

朱翠麗，胡蓉，林麗萍，錢英

上海松江中心醫院產科，上海 201600

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種婦女妊娠前糖代謝正常而在妊娠期出現或確診的糖耐量異常的常見妊娠期并發癥，會對患者本人及胎兒造成長遠的影響[1]。隨著我國人民生活水平的提升和飲食習慣的改變，糖尿病的發病率逐年增長，而糖尿病孕婦中的80%以上為GDM，我國GDM 的發病率在1%～5%之間[2]。DAS等[3]的研究發現，GDM患者產后5 年糖尿病的發生率在7%～84%之間，且發病率隨著年齡的增長而持續增加。多項研究表明，GDM是導致妊娠高血壓、剖宮產、胎兒宮內窘迫、巨大兒、早產兒、流產等母嬰不良妊娠結局的獨立危險因素[4-6]。同時有研究表明及早進行臨床治療的GDM孕婦會顯著降低母嬰不良妊娠結局發生的風險[7]。因此對孕婦進行GDM 早期預測，可有助于臨床盡早采取有效且合理的治療措施。本研究探討了聯合檢測孕早期空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbAlc)對GDM 發生風險的預測作用，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1～12 月期間于孕8～13 周開始在上海松江中心醫院產科門診建卡并定期產檢的孕婦資料，選取孕24～28周確診GDM 的214例孕婦作為觀察組，同時隨機選取同期產檢血糖正常的210 例孕婦作為對照組。排除標準：多胎妊娠的孕婦；合并心、肝、腎等重要器官器質性或功能性疾病的孕婦；合并妊娠期高血壓的孕婦；有糖尿病家族史的孕婦；伴重大精神類疾病的孕婦；甲狀腺功能異常的孕婦；合并有其他惡性疾病的孕婦。

1.2 診斷標準 符合《妊娠合并糖尿病診治指南》[8]中的判斷標準：①妊娠前無糖尿病，且孕早期首次檢測時血糖水平正常；②孕24～28周時口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果滿足至少以下一點即可診斷為GDM：空腹血糖(FPG)＞5.1 mmol/L，或1 h 血糖(1 h PBG)＞10.0 mmol/L，或2 h血糖(2 h PBG)＞8.5 mmol/L。

1.3 研究方法 收集并記錄所有孕婦在孕8～13周產檢期間的年齡、孕產次、體質量指數(BMI)、建卡孕周、FPG、糖化血紅蛋白(HbAlc)等一般資料和臨床資料。分析比較兩組孕婦組間的差異。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計學進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以孕早期FPG 和HbAlc 對GDM的預測作用建立ROC 曲線，計算曲線下面積(AUC)，并獲得相應指標最大Youden 指數對應的靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的基線資料比較 兩組孕婦的年齡、孕產次、BMI 及建卡孕周的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較 觀察組孕婦測定的孕早期FPG 和HbAlc 水平明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦的基線資料比較(±s)

表1 兩組孕婦的基線資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數214 210平均年齡(歲)28.38±5.12 27.64±4.86 1.526 0.128孕次1.87±1.04 1.79±0.95 0.827 0.409產次0.72±0.51 0.66±0.49 1.235 0.218 BMI(kg/m2)25.21±5.38 24.56±5.07 1.280 0.201建卡孕周10.27±3.11 10.75±3.25 1.554 0.121

表2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較(±s)

表2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數214 210 FPG(mmol/L)4.30±0.41 3.94±0.39 9.288 0.000 1 HbAlc(%)4.91±0.40 4.74±0.36 4.666 0.000 1

2.3 孕早期FPG 和HbAlc 單獨和聯合檢測診斷GDM 的效能比較 ROC 曲線分析結果顯示，孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM 的ROC 曲線的AUC 分別為0.737 和0.619，而聯合檢測孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM 的ROC 曲線的AUC 為0.766，明顯高于單獨檢測，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3 和圖1。

表3 孕早期FPG和HbAlc單獨和聯合檢測診斷GDM的效能比較

圖1 孕早期FPG和HbAlc對GDM的預測ROC曲線

3 討論

GDM 的發生和發展主要與孕婦妊娠期糖代謝異常密切相關，分析其原因主要是由于在孕早期時隨著胎兒的不斷發育和成長，所需的營養物質種類和數量也在逐漸增加，胎兒營養和能量的主要來源是通過胎盤從母體內葡萄糖中獲取的，孕婦對營養的攝入要求也越來越高，同時隨著孕婦孕周的延長，體內胰島素拮抗物質分泌量逐漸上升，機體對胰島素的敏感性就逐漸降低，導致血糖代謝異常，進而引起GDM的出現[9]。對GDM 進行早期篩查、診斷和積極治療，可降低孕婦發生嚴重圍生期并發癥的風險，改善母嬰妊娠結局[10]。糖尿病的高發因素之一就是妊娠本身，孕婦在孕期由于體內多種激素的急劇變化，易導致糖代謝紊亂及糖耐量異常，FPG 常升高。近年的多項研究均發現空腹血糖、糖化血紅蛋白與GDM 之間存在一定相關性[11-12]。糖尿病篩查最常用的檢測指標就是FPG，其可以反映胰島β細胞的功能，且孕早期FPG的檢測方法簡便，如孕早期空腹血糖水平越高，則表示孕婦今后機體的代償能力越差，GDM發生的風險也越大。因此，目前國內外普遍推薦孕婦于孕24～28 周內行OGTT 來篩查GDM，但是受空腹狀態及藥物的影響較大，重復性也相對較差。而HbAlc是己糖與血紅蛋白中的氨基末端發生反應結合而成的產物，其生成速度與機體內血糖上升速度呈正相關，機體血糖水平越高，HbAlc的水平也就越高。HbAlc水平由于不受患者當時是否高糖飲食及胰島素使用情況的影響，同時其形成過程是一個較為緩慢且持續不可逆的酶促反應，在機體內相對較穩定，可反映測定前8～12 周的機體平均血糖水平，且不易受其他因素的干擾，可彌補FPG 的不足，被作為非妊娠期糖尿病相關并發癥的最佳預測因子及糖尿病的診療標準之一[13]。

本研究中觀察組孕婦孕早期FPG 和HbAlc 水平均明顯高于對照組(P＜0.05)，且差異均具有統計學意義，與喻茜等[14]、岑立微[15]的研究結果一致，提示孕婦孕早期FPG和HbAlc水平與GDM的發生有密切的聯系。診斷試驗準確性的關鍵指標是ROC 曲線下面積(AUC)，面積數值在0.5～1.0之間，面積越大，其診斷效能也越高。本研究中孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM的ROC 曲線的AUC 分別為0.737 和0.619，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，表明孕早期FPG 和HbAlc 對GDM有一定的預測作用，而孕早期FPG預測GDM的診斷效能要高于HbAlc。而聯合檢測孕早期FPG和HbAlc預測GDM的ROC曲線的AUC為0.766，差異具有統計學意義(P＜0.05)，表明其診斷效能高于各指標分別預測GDM的診斷效能。RISKIN-MASHIAH等[16]的研究中孕早期FPG的最佳臨界點為4.44～4.72 mmol/L，對應的靈敏度和特異度分別為75%～85%和52%～75%，表明孕早期FPG對GDM有較好的預測價值。張麗紅等[17]的研究中，FPG預測GDM的AUC為0.600，差異有統計學意義，其最佳臨界點為4.75 mmol/L時，對應的敏感度和特異度分別71.3%和50.4%，表明FPG 對預測GDM具有一定的準確性。BAXI 等[18]采用回顧性隊列分析的方法研究了HbA1c 對GDM 的預測作用，結果提示HbA1c可以作為GDM早期預測的因子之一。費曉萍等[12]的研究中HbA1c預測GDM的ROC曲線下面積為0.729，最佳臨界值為5.05%，其對應的靈敏度和特異度分別為71.8%和66.7%，對GDM 的預測具有較大的意義。本研究結果顯示，GDM 孕婦孕早期FPG 的靈敏度高于HbA1c，特異性低于HbA1c，兩者聯合檢測可提高ROC曲線下面積，但并未提高檢測的靈敏度和特異性，表明聯合檢測雖可提高孕婦GDM 的診斷效能，但應根據臨床目的選擇合適的檢測指標。本研究由于所選樣本量較少，孕早期的FPG、HbA1c 單項和聯合檢測在GDM中應用價值還應進一步探究。

綜上所述，孕早期FPG 和HbAlc 對GDM 的發生具有一定的預測價值，兩者聯合檢測可提高對GDM的診斷效能，但孕早期單項檢測FPG 的敏感性較高、HbA1c的特異性較高，臨床醫師可根據具體情況選擇合適的指標，便于其早期發現和治療。但是目前醫學界還未形成和制定對GDM 早期預測的統一標準，因此針對孕早期的相關指標對GDM 的預測意義，仍然需要進行多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究，為GDM的早期預測提供切實可靠的理論依據。