單側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后患者血清抗苗勒管激素的變化及臨床意義

劉慧敏，李筱薇，李會芳

1.深圳市寶安區福永人民醫院婦產科，廣東 深圳 518103；2.深圳市龍崗區橫崗人民醫院婦產科，廣東 深圳 518103

子宮內膜異位癥在育齡期婦女中普遍好發，最容易發生的部位主要為盆腔，而盆腔內的卵巢是最容易發病的器官[1]。發生在卵巢的異位子宮內膜，常形成囊腫，此時即稱為子宮內膜異位囊腫。在子宮內膜異位囊腫的發生發展的過程中，卵巢正常組織的破壞和損傷必然將影響到卵巢的正常排卵、卵泡發育以及卵巢的儲備功能。囊腫剝除術因其效果優、創傷小、復發率低等優點，成為國內外公認的治療卵巢子宮內膜異位囊的最佳治療方式[2-3]。臨床實踐中患者術后發生的卵巢早衰現象，不僅制約了手術整體效果，同時嚴重影響了患者的生活質量。充分了解患者術后卵巢儲備功能，采取針對性的早期干預措施，可有效防止卵巢早衰[4]。由于抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平的影響因素比較少，其血清學水平相對較為穩定，同時在真實水平發生波動時檢測較為敏感，因此用于卵巢儲備功能的評價將更加客觀[5]。本研究通過分析子宮內膜異位囊腫剝除術患者的AMH 水平，了解該指標對于卵巢儲備功能的評估價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年1 月至2018 年2 月在深圳市寶安區福永人民醫院接受剝除術治療的子宮內膜異位囊腫患者80例作為研究對象。患者年齡29～41歲，平均(35.9±2.9)歲；＜35歲者42例，≥35歲者38例；單發囊腫58例，多發囊腫22例。納入標準：所有患者均經婦科超聲檢查，確診為子宮內膜異位囊腫；均月經正常，單側卵巢異位囊腫病變。排除標準：術前3周服用激或避孕藥患者；合并內分泌疾病及卵巢惡性腫瘤患者；多囊卵巢綜合征及卵巢早衰及其他卵巢病變患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，常規建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，然后進行仔細探查，小心分離黏連組織、鈍性完整剝除囊腫壁，對創面進行電凝止血，必要時予以縫線結扎止血；取出囊腫后，用可吸收縫線連續縫合成型。術中應用林格氏液沖洗，創面涂透明質酸鈉以防止黏連。囊腫取出后測量大小，直徑低于5 cm 的37例，直徑超過5 cm的43例。術后采用美國生殖醫學會“修正子宮內膜異位癥評分系統(r-AFS)”[6]評分，其中Ⅲ期患者39例，Ⅵ期患者41例。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲檢查 術前陰道B超檢查明確囊腫情況，并于術前月經第3 天以及術后第1 個月、3 個月、6個月經周期的月經第3天，采用婦科超聲檢查，以了解竇狀卵泡(antral follicle count，AFC)數目。

1.3.2 實驗室指標檢測 于術前月經第3天以及術后第1 個月、3 個月、6 個月經周期的月經第3 天，抽取肘靜脈血5 mL，靜置2 h，3 000 r/min 離心20 min 后取上層血清。血清標本放置-80℃冰箱冷凍保存待檢。血清的卵巢雌激素(follicle stimulating hormone，FSH)、血清雌二醇(estradiol，E2)、AMH 水平均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，使用德國貝克曼化學公司生產的試劑盒。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，多組均數比較采用單因素方差分析，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 生化指標及AFC 變化 AMH、FSH、E2、AFC 在手術以后的第1 個月經周期均表現為明顯的降低，與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)；而在手術以后的第3 個月經周期，FSH、E2 以及AFC 已經逐漸恢復，此時與手術前水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，AMH 仍低于手術前，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后第6 個月經周期時，患者的血清FSH、E2 以及AFC 水平已恢復正常，此時與手術以前的監測結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但AMH 與手術以前結果比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術前后卵巢標志物變化比較(±s)

表1 手術前后卵巢標志物變化比較(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05，bP＞0.05。

時間術前術后第1月經周期術后第3月經周期術后第6月經周期F值P值AMH(ng/mL)4.03±3.09 1.82±2.01a 2.34±2.24a 2.79±2.49a 6.389 4＜0.05 FSH(mIU/mL)6.48±3.22 8.66±3.41a 6.39±3.21b 6.36±3.21b 5.281 4＜0.05 E2(pg/mL)68.22±10.98 58.29±9.97a 68.71±13.55b 69.21±10.44b 4.998 1＜0.05 AFC(個)9.55±3.09 8.04±2.98a 8.79±4.05b 10.04±3.09b 5.928 0＜0.05

2.2 不同類型患者術后第6個月經周期AMH下降率比較 年齡35歲以上患者術后AMH下降率顯著高于年齡低于35歲患者，差異有統計學意義(P＜0.05)；囊腫類型(單發與多發)、不同囊腫大小、不同囊腫r-AFS 的患者之間AMH 的下降率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同類型患者術后第6個月經周期AMH下降率比較(±s)

表2 不同類型患者術后第6個月經周期AMH下降率比較(±s)

組別年齡(歲)≤35＞35囊腫類型單發多發囊腫大小(cm)≤5＞5 r-AFS分期Ⅲ期Ⅳ期例數AMH下降率t值11.2871 P值＜0.05 42 38 25.91±5.01 40.09±6.21 5.9877＜0.05 58 22 36.88±5.98 28.21±5.21 0.4784＞0.05 37 43 27.01±7.09 27.74±6.55 0.6524＞0.05 39 41 27.55±6.08 26.59±7.02

2.3 術后妊娠情況與AMH 水平的關系 80 例患者中，62 例患者有妊娠需求。手術后經過2 年的隨訪發現，成功妊娠者40例，妊娠失敗者22例。妊娠成功者的AMH水平為(7.98±2.11)ng/mL，明顯高于妊娠失敗者的(5.01±1.21) ng/mL，差異有統計學意義(t=6.062 6，P＜0.05)。

3 討論

子宮內膜異位囊腫的侵蝕性比較高，治療后也有復發的可能。該病的發生、發展過程中，卵巢正常組織被損傷和破壞，同時可能導致輸卵管與周圍軟組織的黏連等，從而影響正常排卵，導致不孕[7]。現階段對于子宮內膜異位囊腫的治療，囊腫剝除術仍然是較好的選擇。但是由于卵巢血供豐富，周邊血管復雜多變，所以手術過程中出血機會比較多。內膜異位導致的盆腔黏連破壞盆腔解剖關系、手術不可避免使用器械導致卵巢組織發生的熱損失、卵泡丟失，均可導致卵巢儲備功能下降，影響排卵受孕。臨床無法直接測量卵巢儲備功能，只能通過相關標志物反映卵巢的儲備功能。目前主要使用評價指標有早卵泡期激素LH、E2、bFSH 等，評估卵巢刺激反應性的外源性FSH刺激試驗、克羅米芬刺激試驗等，超聲檢查卵巢體積、卵巢基質血流、AFC 等，這些方法在準確性與操作簡便性等方面均不理想[8-9]。為了探討一種更加準確、客觀、容易操作的了解卵巢功能的方法或者指標，本研究對AMH進行了多方面的分析。

AMH 在胚胎的發育過程中，對于胎兒性別的分化起著不可忽視的作用。始基卵泡不表達AMH，AMH 僅由竇前卵泡、＜4 mm的小竇狀卵泡表達，但是卵泡一旦生長到4～8 mm，AMH 的表達就會出現明顯的降低，當卵泡＞8 mm，AMH 將不再表達。在正常生育期中卵泡不斷被釋放，研究稱AMH 參與了卵泡池釋放卵泡的調控過程，且不受外源性避孕藥等類固醇激素的影響，隨著月經周期波動很小，臨床檢測穩定性與準確性均較高[11-12]。本研究結果顯示，子宮內膜異位囊腫剝除術實施以后，患者的血清AMH 水平明顯降低。術后第3個月經周期的時候，血清FSH、E2水平以及AFC已經開始逐漸恢復，雖然仍然比手術以前略低，但已經沒有比較明顯的差別，但這時AMH卻沒有明顯的恢復。在手術以后的第6 個月經周期時，血清FSH、E2 水平以及AFC 已經恢復到了正常水平，但這時AMH仍然明顯低于手術以前的檢測值。這個結果表明，AMH可靈敏的反映卵巢儲備功能，加強異位囊腫剝除術后患者卵巢功能早期檢測，對臨床采取針對性干預措施、改善患者預后具有重要的意義。本次研究中還發現，不同年齡、不同類型的囊腫、不同大小的囊腫、不同r-AFS 分期的囊腫患者，手術以后的第6個月經周期AMH 下降率，這個下降率只在不同年齡患者中有明顯差異，而囊腫的類型、囊腫的大小、囊腫的r-AFS 分期對于AMH 的下降率并沒有產生明顯的影響。這個結果表明，育齡婦女的年齡對AMH 水平是有比較大的影響的，通過這個結果，也就是說，育齡婦女在年輕時，卵巢具有比較高的儲備功能，而隨著年齡的增長，卵巢的儲備功能也將表現出逐漸衰退的一個過程，這種現象符合生理發展規律。那么，高齡患者的卵巢儲備功能已經降低，那么卵巢內膜異位囊腫剝除術必將進一步降低這個儲備功能。另外筆者還發現，AMH 水平與患者囊腫剝除手術以后的妊娠成功率存在著密切的關系。囊腫剝除手術以后，妊娠成功的患者的AMH 水平明顯比妊娠失敗的患者要高。結果提示AMH與子宮內膜異位囊腫剝除術患者術后妊娠率有關，有研究報道AMH與妊娠的受精率、胚胎種植率及妊娠成功率呈正相關性，本研究符合此結論。

綜上所述，子宮內膜異位囊腫剝除術后，血清AMH 水平下降。AMH 能夠客觀反映卵巢的儲備功能，AMH水平與患者妊娠率有密切的關系，可作為評價卵巢早衰的參考指標，值得臨床推廣。