玻璃體內注射曲安奈德治療視網膜中央靜脈阻塞所致黃斑囊樣水腫

李攀，寇婷，王美艷

西安航天總醫院眼科，陜西 西安 710100

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一種致盲性眼病，其主要原因為視網膜血管內膜病變導致血管閉塞，引起視網膜缺血、出血、黃斑水腫以及視力降低等臨床表現[1]。其中黃斑水腫是導致患者出現視力損害的主要原因[2]。研究發現，在缺血型CRVO 患者黃斑水腫發生率高達75%，長期的黃斑水腫會導致黃斑區的感光細胞出現缺血性壞死，從而導致視力受損[3]。目前臨床上對CRVO 最常見的治療方法為視網膜激光光凝，作用機制是使視網膜缺血區進行封閉，并抑制新血管生成，從而提高視網膜深層的血液供應[4]。研究認為，單純的激光光凝對消除黃斑水腫的效果并不顯著[5]。本研究分析了玻璃體內注射曲安奈德在視網膜中央靜脈阻塞所致黃斑囊樣水腫治療中的作用，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年8 月在西安航天總醫院治療的CRVO 合并黃斑水腫患者80 例(共92 眼)。納入標準：①患者存在CRVO，并且通過檢眼鏡或者眼底熒光血管造影證實為黃斑囊性或者彌漫性水腫；②患者從入院檢查后至本研究開始無視力改善現象；③黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)≥250 μm；③病程不超過10 個月；④無青光眼病史以及家族史，治療前眼壓＜20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；⑤晶狀體未發現明顯渾濁現象；⑥患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在糖尿病眼病、葡萄膜炎、青光眼、高眼壓癥以及高度近視者；②對側眼有活動性炎癥；③眼底血管造影發現無灌注區；④視網膜或者虹膜出現新生血管；⑤長期服用抗凝藥物或者視神經毒性藥物；⑥妊娠期女性。根據患者入院順序編號，運用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組40 例共47 眼，其中男性24 例，女性16例；年齡48～80歲，平均(65.37±9.62)歲；病程2～10個月，平均(6.17±3.22)個月；CMT 為308～630 μm，平均(411.62±84.63)μm。對照組40例共45眼，其中男性24例，女性16例；年齡52～78歲，平均(64.71±9.25)歲；病程2～9個月，平均(6.08±3.17)個月；CMT為304～637 μm，平均(416.62±84.63)μm。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者接受激光光凝治療。儀器選用法國BVI 公司制造的半導體泵浦倍頻YAC激光器，調整激光能量為200～500 mW，光斑直徑為100～200 μm，曝光時間為0.1～0.2 s。光凝范圍包括除黃斑區和盤斑束外的視網膜中周部，自視盤上、下和鼻側距視盤1.5～2.0 PD(視盤直徑)，距黃斑中心凹顳側2.0 PD，上下以血管弓為界，向前至赤道部。無灌注區應用3級光斑反應，相互之間間隔1個光斑直徑，灌注區采用2 級光斑反應，相互之間間隔2 個光斑直徑。在進行光凝過程中應當避開視網膜大血管以及出血區域。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療的基礎上，接受玻璃體內注射曲安奈德治療。術前3 d開始常規應用妥布霉素滴眼液(湖北遠大天天明制藥有限公司，批號：國藥準字H20065831)滴眼，術前應用鹽酸奧布卡因進行表面麻醉，絡合碘消毒術區，慶大霉素生理鹽水沖洗結膜囊，于距離角膜緣3.5 mm的部位以垂直于鞏膜方向將含有濃度為20 g/L的利多卡因0.5 mL混合40 mg 曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司，批號：國藥準字H53021604)穿刺推注。推注完畢后對眼部進行輕輕按壓促進吸收，取適量妥布霉素地塞米松眼膏(比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.公司，國藥準字H20160337)均勻涂抹于患處，并用紗布覆蓋患眼。

1.3 觀察指標 ①最佳矯正視力(BCVA)：應用國際標椎視力表進行評估，并以最小分辨率記錄患者治療后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的BCVA；②CMT：采用光學相干斷層掃描儀對患者治療后1個月、3 個月、6 個月、12 個月的CMT 進行測量；③眼內壓(IOP)：采用非接觸式眼壓測量儀對患者IOP 進行測量，測量時間為治療后1個月、3個月、6個月、12個月。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后不同時間點的BCVA 比較 對照組患者治療后3 個月、6 個月和12 個月分別與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后1 個月、3 個月、6 個月和12 個月分別與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1 個月、3 個月、6 個月和12 個月的BCVA 明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時間點的BCVA比較(±s)

表1 兩組患者治療前后不同時間點的BCVA比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值眼數47 45治療前40.52±5.34 40.94±5.15 0.608 0.512治療后1個月55.60±4.22a 42.66±7.17 3.865＜0.05治療后3個月66.62±4.35a 50.91±4.30 4.012a＜0.05治療后6個月62.39±4.83a 51.05±5.54 3.717a＜0.05治療后12個月58.52±5.08a 50.44±3.46 2.912a＜0.05

2.2 兩組患者治療前后不同時間點的CMT和IOP 比較 對照組患者治療后3 個月、6 個月和12 個月的CMT 分別與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1～12 個月的CMT 分別與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1 個月、3 個月、6 個月和12 個月分別與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。兩組患者治療后不同時間點的IOP 分別與其治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后不同時間點的IOP 分別與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后不同時間點的CMT比較(±s，μm)

表2 兩組患者治療前后不同時間點的CMT比較(±s，μm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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表3 兩組患者治療前后不同時間點的IOP比較(±s，kPa)

表3 兩組患者治療前后不同時間點的IOP比較(±s，kPa)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值眼數47 45治療前2.02±0.21 2.01±0.26 0.452 1.147治療后1個月1.75±0.30a 1.85±0.28a 2.882＜0.05治療后3個月1.73±0.26a 1.83±0.26a 2.860＜0.05治療后6個月1.72±0.26a 1.81±0.24a 2.716＜0.05治療后12個月1.72±0.20a 1.80±0.22a 2.413＜0.05

3 討論

視網膜中央靜脈堵塞導致的黃斑水腫是由多種因素共同作用的結果。一項動物實驗發現，視網膜中央靜脈堵塞造成毛細血管壓力增強，血液滲出。同時視網膜處于缺氧狀態，血-視網膜內屏障破壞，滲出液在黃斑區積聚[6]。且血管內皮生長因子(VEGF)水平異常增高，血管通透性增加，也會促進黃斑形成。

激光光凝是治療CRVO伴黃斑囊樣水腫的最常用和最佳的治療方法，其治療機制是通過光凝封閉視網膜無灌注區，從而降低此區的耗氧量，增加視網膜深層的血液供應，從而提高血-視網膜屏障的功能[7]。研究發現，應用激光光凝可在一定程度上減輕患者黃斑囊樣水腫的效果，但在長期的水腫消退以及改善視力方面效果較差[8]。本研究對照組患者行單純激光光凝治療，結果顯示在治療一個月內患者BCVA 和CMT 改善效果不明顯。分析原因可能在實施光凝手術破壞了視網膜色素上皮層的緊密連接，導致水腫消退減慢。在隨后的觀察中可見患者CMT 慢慢增加，BCVA 降低，至治療后12個月患者黃斑水腫仍存在，說明應用單純激光光凝的患者水腫下降較為緩慢，因此患者視力恢復需要一個長期的過程。

曲安奈德是一種長效糖皮質激素衍生物，其治療黃斑水腫的機制可能與降低視網膜血管通透性有關，具體表現在：(1)抑制磷脂酶A2活性，從而降低前列腺素的生成，減少了前列腺素對血管通透性的影響；(2)抑制巨噬細胞功能，減少炎性介質的釋放，降低血管通透性；(3)抑制VEGF的形成，從而減少視網膜新生血管的生成。以往臨床上將曲安奈德單獨作為治療黃斑水腫的方法，較多結果均顯示患者短期內水腫消退效果十分明顯，但是長期隨訪發現不少患者黃斑水腫有復發的情況，這主要與曲安奈德的半衰期有關[9]。鑒于曲安奈德在玻璃體內的半衰期為15～140 d，故不少患者在4～5 個月內會出現水腫復發情況[10]。介于此，本研究采取的是在激光光凝治療基礎上加用曲安奈德治療方案，結果顯示患者治療后1 個月內患者水腫出現明顯消退，且明顯優于對照組，并且在12 個月內水腫未出現復發情況，說明在行激光光凝治療的基礎上加用曲安奈德可加速黃斑水腫的吸收，快速提高患者視力，且長期效果也同樣明顯。

綜上所述，在激光光凝治療的基礎上加用曲安奈德可以提高黃斑水腫的消除效果，患者視力恢復良好,且長期隨訪患者不會出現黃斑水腫復發，值得在臨床上推廣應用。