慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究

秦志玲，曾旭紅，劉智賢

深圳恒生醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518100

慢性鼻-鼻竇炎是一種臨床常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞和流涕，對患者的正常生活與學(xué)習(xí)產(chǎn)生不良影響。由于此病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，若得不到及時(shí)有效的治療容易出現(xiàn)遷延難愈的現(xiàn)象[1]。目前，手術(shù)治療是臨床常用的治療方法，其中鼻內(nèi)鏡是首選手術(shù)方法，其有視野清晰、操作方便簡單的優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)對正常鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)造成較大的損傷，有利于手術(shù)部位正常功能的恢復(fù)，有效提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。臨床對鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析相對較少，而并發(fā)癥又是影響治療效果的關(guān)鍵原因，因此，本研究分析探討了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1～12 月深圳恒生醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的85 例慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料。所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；(2)出現(xiàn)不同程度的嗅覺減退、咳嗽、鼻塞、頭痛、睡眠打鼾等相關(guān)癥狀者；(3)年齡＞18 歲且＜70 歲者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙患者；(2)精神疾病患者；(3)肝、腎功能異常者；(4)收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg的患者；(5)糖尿病患者。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行分組，其中11例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者納入觀察組，74例術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥者納入對照組。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對患者鼻部進(jìn)行全面檢查，選擇Lund-Mackay評分法[5]、視覺模擬量表(visual analogue sale，VAS)評分量表[6]對患者的病情進(jìn)行評估；給予3 d 頭孢類抗生素、酸氟替卡松鼻噴霧劑對患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。手術(shù)過程中，按照Messerklinge手術(shù)治療方法對病變組織進(jìn)行清除引流，選擇高膨脹止血棉對術(shù)腔進(jìn)行填塞。患者行全身麻醉，選擇耳鼻喉綜合動(dòng)力系統(tǒng)(美敦力公司生產(chǎn)，型號為XPS3000)行Messerklinger 手術(shù)，先對鉤突進(jìn)行切除，對前組篩竇或篩泡進(jìn)行開放或切除，對上頜竇口進(jìn)行擴(kuò)大處理，在視野清晰后對上頜竇病變部位進(jìn)行清除，根據(jù)病變范圍，清理額隱窩與周圍氣房中的病變組織，切開額竇、前組篩竇，切除中鼻甲基板，對后組篩竇進(jìn)行開放，開放蝶竇，對伴有嚴(yán)重阻塞鼻腔息肉的患者可先對息肉進(jìn)行切除處理，根據(jù)病變情況選擇切除的方法，對正常解剖結(jié)構(gòu)受到破壞的患者進(jìn)行矯正，手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，連續(xù)7 d，主要運(yùn)用頭孢類抗生素、地塞米松等藥物；術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)時(shí)間取出鼻腔填塞物，7 d后改用羅紅霉素口服，劑量150 mg/(次·d)，連續(xù)治療3個(gè)月，同時(shí)需要選擇鼻噴霧劑(丙酸氟替卡松)清洗鼻腔。隨訪開始于術(shù)后第7 天，術(shù)后前3 個(gè)月每1～2 周對術(shù)腔進(jìn)行清理，6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查一次；之后每隔3個(gè)月復(fù)查一次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的性別、年齡、病程、病變部位(單側(cè)或雙側(cè))、術(shù)中失血量與手術(shù)時(shí)間、篩竇骨質(zhì)增生、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥(阿司匹林)、是否鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大，是否未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理等臨床資料，同時(shí)分析慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 觀察組患者的男性比例、年齡、手術(shù)時(shí)間、病程、術(shù)中出血量、病變部位、篩竇骨質(zhì)增生例數(shù)、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥例數(shù)(阿司匹林)、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷較大例數(shù)，未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理例數(shù)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)11 74男9(81.82)39(52.70)女2(18.18)35(47.30)年齡(歲)44.02±12.15 35.89±10.19 2.111＜0.05 53.207＜0.05病程(年)15.45±2.74 9.80±1.31 6.726＜0.05單側(cè)2(18.18)25(33.78)雙側(cè)9(81.82)49(66.22)53.207＜0.05術(shù)中出血量(mL)50.81±19.76 25.23±8.15 4.240＜0.05手術(shù)時(shí)間(min)83.52±16.49 55.40±13.79 5.383＜0.05篩竇骨質(zhì)增生6(54.55)10(13.51)0.001 2＜0.05術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥5(45.45)12(16.22)5.117＜0.05鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷較大7(63.64)5(6.76)25.554＜0.05未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理2(18.18)2(2.70)5.117＜0.05性別 病變部位

2.2 影響術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析 將慢性鼻-鼻竇炎是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，將性別、年齡、手術(shù)時(shí)間長、病程、術(shù)中出血量多、篩竇骨質(zhì)增生例數(shù)、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥例數(shù)(阿司匹林)、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷較大，未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理作為自變量，行Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長、篩竇骨質(zhì)增生、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥(阿司匹林)、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大，是否未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；而病程、性別、年齡與病變部位不是慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P＞0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎以鼻竇與鼻腔的慢性炎癥性反應(yīng)為主要表現(xiàn)，有著較為復(fù)雜的生理病理機(jī)制與較多的發(fā)病因素[7-8]。慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生與鼻竇組織的感染、免疫功能紊亂以及遺傳等多種因素存在較為密切的關(guān)系，主要的臨床癥狀為鼻腔正常通氣障礙。目前，臨床在成人慢性鼻-鼻竇炎診治中已經(jīng)通過手術(shù)治療的方法取得了理想的效果，但對術(shù)后導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)的相關(guān)因素研究較少[9-10]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)有成功率高、創(chuàng)傷小、痛苦輕以及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因此常被用于慢性鼻-鼻竇炎的臨床治療。但是由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作入路較深，且鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后常會(huì)有不同并發(fā)癥出現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，85例患者中有11例(12.94%)存在并發(fā)癥，其中有7 例(8.24%)患者出現(xiàn)鼻腔出血，2例(2.35%)患者出現(xiàn)眶周水腫，2例(2.35%)患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏。

國內(nèi)缺乏對慢性鼻-鼻實(shí)炎手術(shù)并發(fā)癥預(yù)后影響因素的相關(guān)研究[11]，本次研究主要對鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素進(jìn)行分析。將并發(fā)癥作為因變量，將患者年齡、男性比例、手術(shù)時(shí)間、病程、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、病變部位、篩竇骨質(zhì)增生、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥(阿司匹林)、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大，未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理等多個(gè)因素作為自變量，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、篩竇骨質(zhì)增生、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥(阿司匹林)、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大，未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。這可能與出血量的增加會(huì)影響手術(shù)視野的清晰度有關(guān)，出血量影響了操作者操作的準(zhǔn)確度，增加對組織產(chǎn)生創(chuàng)傷的程度，從而增大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。手術(shù)時(shí)間的延長與組織損傷的范圍程度有著較為密切的聯(lián)系，手術(shù)時(shí)間的延長與組織損傷較大會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的提高[14]。篩竇骨質(zhì)增生會(huì)很大程度上增加手術(shù)操作的難度。術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥(阿司匹林)患者的凝血功能較差，從而影響傷口的止血與正常愈合情況。鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大會(huì)導(dǎo)致傷口愈合難度增加。未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理會(huì)導(dǎo)致術(shù)前炎癥難以得到有效控制，術(shù)腔發(fā)生水腫與出血的情況。

鼻腔出血是最為常見的并發(fā)癥，如果得不到有效處理，則會(huì)對患者的生命安全產(chǎn)生威脅。因此規(guī)范操作、降低出血風(fēng)險(xiǎn)是避免發(fā)生并發(fā)癥的重點(diǎn)。手術(shù)24 h 內(nèi)最容易出現(xiàn)出血，因此在此階段護(hù)理人員應(yīng)該對患者的情況進(jìn)行密切觀察。若有患者出現(xiàn)鼻腔出血，則應(yīng)該及時(shí)告知主治醫(yī)師以采取相應(yīng)的處理方法，例如在半臥位的體位給予鼻部冷敷，要求患者盡量避免打噴嚏、咳嗽等刺激行為，禁止患者做擤鼻的危險(xiǎn)動(dòng)作。可以選擇常規(guī)止血的方式進(jìn)行止血，若達(dá)不到理想效果則可選擇內(nèi)鏡下電凝止血或填塞止血[15]。導(dǎo)致眶周瘀血的主要原因是由于薄弱的眶紙樣板的正常結(jié)構(gòu)在手術(shù)中受到了破壞，可以通過高臥位避免眶周瘀血的發(fā)生，若已經(jīng)出現(xiàn)眶周出血?jiǎng)t可以通過撤出填塞物以及引流減壓進(jìn)行處理；24 h 待患者情況穩(wěn)定后可以通過熱敷消散血腫。腦脊液鼻漏屬于術(shù)后顱內(nèi)損傷并發(fā)癥，是由于手術(shù)中硬腦膜與顱底正常結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)，早期患者可能有頭暈、頭痛與惡心的情況出現(xiàn)[16]。因此需要密切進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)此不良反應(yīng)患者應(yīng)該絕對臥床采取半坐臥位，并對損傷部位進(jìn)行及時(shí)修復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與瘢痕增生、術(shù)腔內(nèi)組織黏連有關(guān)，手術(shù)可能會(huì)引起鼻腔黏膜的大面積損傷，正常鼻腔結(jié)構(gòu)缺失，正常的防御功能受到破壞，鼻腔正常的生理功能減弱或喪失，而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；這與相關(guān)研究報(bào)道顯示的結(jié)果一致[17]。術(shù)后定期的隨訪與較高的依從性可以有效保證定期對鼻腔進(jìn)行清理，若不能做到對術(shù)后鼻腔進(jìn)行定期的清理，很可能會(huì)出現(xiàn)分泌物在鼻腔中積聚，進(jìn)一步導(dǎo)致遷延性炎癥，形成肉芽組織。本次研究結(jié)果還顯示，并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡不存在明顯聯(lián)系，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。老年人由于機(jī)體的各項(xiàng)功能存在不同程度的減退，黏膜的反應(yīng)性存在不同情況的降低，發(fā)生息肉與囊泡的機(jī)會(huì)減少[19-20]。

綜上所述，術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長、篩竇骨質(zhì)增生、術(shù)前長時(shí)間口服抗凝藥、鼻竇開放術(shù)腔創(chuàng)傷大、未行規(guī)范的圍手術(shù)期處理是慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)后加強(qiáng)隨訪，對鼻腔進(jìn)行定期的清洗是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的策略。