單眼外直肌后徒術治療兒童間歇性外斜視療效觀察

賀春香，王莉，王華

安康市中醫醫院眼科，陜西 安康 725000

間歇性外斜視是臨床治療中較為常見的眼科疾病。此病是介于恒定性外斜視與外隱斜之間的一種斜視，視軸常常處于分離狀態。當患者看遠時，融合性集合幅度小于融合性散開幅度，即出現外斜；而當患者看近視時，能保持正位，且間歇性外斜視患者發病前大多存在外隱斜[1]。近年來，隨著經濟的發展，工作及學習壓力的增加，以及電子產品的不斷更新，遠視、近視的患者也隨之增高。同時，間歇性外斜視的發病率也呈現出逐年遞增的趨勢[2]。此病好發于兒童，最初僅發生在看遠時，隨著病情的發展，間歇性外視的時間和次數均會有所增加，甚至在看近時也可能發生外斜[3]。畏光是間歇性外斜視患者的常見癥狀，在戶外日光下，其中一眼常常閉合，可能由于視網膜被日光閃爍，使得融合受到干擾[4]。間歇性外斜視的發病主要是外展和集合功能的平衡失調所致，當融合能力低下且集合能力不足時，不能對抗過強的外展能力，使得眼位伴有向外偏斜的傾向。盡管外斜是間歇性的出現，為預防單眼抑制所導致的恒定性外斜，應及時進行手術矯正[5]。本研究分析了單眼外直肌后徒術治療兒童間歇性外斜視的療效及對視功能的影響，為患者的臨床診治提供參考，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年10月安康市中醫醫院眼科收治的70 例間歇性外斜視兒童進行研究。納入標準：①經臨床檢查確診為間歇性外斜視者；②年齡＞14歲者。排除標準：①雙眼存在弱視者；②既往行斜視術者；③既往有精神病史者；④存在眼部器質性病變者；⑤無法主動配合本次研究者。70例患者中男性39 例，女性31 例；年齡5～13 歲，平均(8.77±1.19)歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 術前，詳細詢問所有患者的病史，并對眼前節及眼底進行常規檢查，以排除眼部存在器質性病變者，并對患者的斜視度、融合功能及立體視覺進行檢查。

1.2.1 斜視度測量方法[6]采取三凌鏡加遮蓋法，測量患者在戴鏡看6 cm、32 cm時左右側向注視眼位及第一眼的斜視度，通過三凌鏡加遮蓋法的診斷后，對患者6 cm、32 cm時第一眼的斜視度進行再次測量。

1.2.2 融合功能檢查方法[7]采用四點燈檢查，包含綠燈2個，紅燈及白燈各1個。檢查時，患者需佩戴紅綠色眼鏡，若患者看見4 個燈，則雙眼中心融合；若患者看見2個紅燈，則左眼中心受到抑制；若患者看見3個綠燈，則右眼中心受到抑制；再用四點燈檢查看近(33 cm)。

1.2.3 立體視覺檢查方法[8]采用立體圖檢查，患者在檢查時需佩戴偏振光和矯正的眼鏡。通過自然光，保持40 cm 的距離，對立體視圖標進行辨認，同時保證視軸和檢查圖的垂直。正常立體視：立體視銳度≤60；無立體視覺：立體視銳度＞3 000。

1.2.4 手術方法 采取單眼外直肌后徒術治療，由同一醫生完成所有手術。具體步驟：①根據遠斜視度，選擇經常偏斜的一眼進行手術；②在顯微鏡下，選擇顳下方穹窿部結膜切口，外直肌勾出后，以使肌止端分離暴露；③近肌止端處的縫合可采用可吸收縫線做雙臂套環縫線，由肌肉至肌止端，慢慢進行平行后退，后縫合鞏膜肌肉；④將多余肌肉用內直肌截除術剪除，采用縫線進行肌止端的固定；⑤術后，給予患者左氧氟沙星0.5%(生產廠家：珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司；規格：5 mL：15 mg；批號：國藥準字H20020327)，對所有患兒進行1年的隨訪，以觀察其治療效果。

1.3 觀察指標 觀察患者術后短期及遠期的療效，并比較患者術前與術后遠期的雙眼單視功能。

1.4 療效評定標準[9]眼位正位：-8～0 PD；眼位過矯：＞0 PD；眼位欠矯：＞-8 PD。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后短期療效 術后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過矯者占比5.71%；術后≥6個月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過矯者占比1.43%，見表1。

表1 70例患者術后短期療效(例)

2.2 患者術后遠期療效 70例患者中，遠期正位者50例，占比71.43%，欠矯者19例，占比27.14%，過矯者1例，占比1.43%，見表2。

表2 70例患者術后遠期療效

2.3 患者術前與術后遠期雙眼單視功能比較 四點燈檢查結果顯示，術前有17 例中心窩融合的患者，占比24.29%，術后遠期隨訪有54 例中心窩融合的患者，占比77.14%，差異有統計學意義(χ2=39.122，P=0.000)；術前有45例周邊融合的患者，占比64.29%，術后遠期隨訪有65例周邊融合的患者，占比92.86%，差異有統計學意義(χ2=16.969，P＜0.05)；立體圖檢查結果顯示，術前有19 例正常體視的患者，占比27.14%，術后遠期隨訪有46例正常體視的患者，占比65.71%，差異有統計學意義(χ2=20.935，P＜0.05)。

3 討論

兒童最常見的外斜視類型屬于間歇性外斜視。發病初期，患者在大部分時間內都能控制外斜視，但隨著患者年齡的不斷增長，其斜視時間及頻度都會隨之增加。此時，需要通過手術來矯正患者的眼位[10]。對處于生長發育階段的兒童而言，其知覺及視覺系統尚未發育成熟，若手術不當，眼位過度矯正，則會使得續發性內斜視發生，導致患者出現弱視，正常的立體視覺也會喪失。而過晚進行手術治療，則會導致視網膜抑制性暗點的形成，更有甚者會喪失雙眼單視的功能[11]。目前，間歇性外斜視不存在自愈的可能性，年齡越大臨床癥狀越明顯。因此，如何有效恢復患者的雙眼單視功能，改善患者的生活質量成為臨床重點關注的問題[12]。研究發現，對間歇性外斜視采取單眼外直肌后徒術治療的療效顯著[13]。

手術是間歇性外斜視矯正的關鍵手段，但最佳手術時間目前仍存在爭議。手術時間越早，恒定性外斜視發生的幾率就越小，也能降低手術失敗的風險。而兒童的視覺尚未發育成熟，過早進行手術，可能會損失患者的術后視功能。此外，間歇性外斜視的手術效果受患者個體差異、手術時機及手術方式、術前雙眼單視功能情況等多種因素的影響[14]。本研究結果顯示：術后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過矯者占比5.71%；術后≥6個月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過矯者占比1.43%；遠期正位占比71.43%，欠矯的占比27.14%，過矯占比1.43%。究其原因：外斜視患者的融合性散開程度幾乎趨于零，即使對其進行輕度的過矯，也無法將內斜減少至中心雙眼單視所必需的范圍內。間歇性外斜視患者在看近時，其立體視銳度良好，雙眼單視也正常，若手術過矯，患者會出現小角度內的斜視，超過3個月，中心雙眼單視也會喪失，形成弱視。而單眼外直肌后徒術能有效增強集合能力，加強內直肌，對治療中小度數的外斜視非常有效，具有過矯率低、穩定的術后矯正眼位等特點。因此，也能明顯降低間歇性外斜視兒童患者因眼位過矯導致弱視的風險[15-16]。

雙眼知覺系統的組成包含負責精細立體視覺的中心雙眼單視，也包含提供融合性聚散力的周邊雙眼單視，且視皮層在這兩個系統中對斜視發生反應的特性存在明顯的差異[17]。當眼睛發生偏斜時，周邊雙眼的單視系統發生作用，會產生復視或者異常視網膜的形成。且中心和周邊雙眼單視對眼位偏斜具有不同的耐受性，中心雙眼單視對眼位偏斜的耐受性為2/3 PD，而周邊雙眼單視對眼位偏斜的耐受性僅為8 PD[18]。本研究中，術后遠期隨訪，四點燈檢查結果顯示，中心窩融合患者從術前的17 例(27.14%)提高至術后的54 例(77.14%)；立體圖檢查結果顯示，正常體視患者從術前的19 例(27.14%)提高至術后的46 例(65.71%)。表明單眼外直肌后徙術能有效改善間歇性外斜視患者的中心窩融合、周邊融合和立體視覺功能。加之單側外直肌后徙術的過矯率較低，即使術后存在過矯的情況，也可采用小的代償頭位進行融合的維持，減少雙眼單視喪失的發生[19]。

綜上所述，給予間歇性外斜視患者單眼外直肌后徒術治療的短期及遠期療效顯著，能有效改善患者的融合及立體視覺功能，加快患者雙眼單視功能的恢復，減少弱視及雙眼單視喪失的出現，值得臨床推廣使用。