分級干預在高危科室吞咽障礙患者中的應用價值

賀少華

(方城縣人民醫院 外科，河南 南陽 473200)

卒中、顱腦損傷、頭頸部腫瘤患者均可發生吞咽障礙，發生率分別為47%、39%、62%[1]，患者一旦出現吞咽障礙癥狀，可導致嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發癥，影響疾病預后，嚴重者可致殘或致死[2]。針對發生吞咽障礙的高危科室患者，國外已制定了較為完善的篩查、診療和康復策略，形成了以護理人員、主管醫生、康復師、營養師等多學科相互協作的模式[3]。近年來，國內也對吞咽障礙進行了較多的研究，逐漸達成了篩查及干預共識[4-5]，但國內高危科室吞咽障礙患者的診療流程處于起步階段，很多干預方案存在不足或缺陷。基于此，本研究開展了以護理人員為主體的高危科室吞咽障礙篩查與分級干預試驗，對盡早識別和干預吞咽障礙高危人群進行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年1—12月方城縣人民醫院13個高危科室共1 616例患者進行篩查，共發現204例吞咽障礙患者，檢出率為13.9%。其中檢出率最高的3個科室分別是康復科(19.4%)、神經內科(17.3%)和口腔科(15.4%)。吞咽障礙篩查與干預情況見表1。

1.2 護理方法

1.2.1吞咽障礙護理策略 由1名護士長、4名護理人員組成吞咽障礙護理小組，負責吞咽障礙計劃的制定、實施和管理工作。主要工作內容：篩選吞咽障礙評價量表；篩選吞咽障礙高危科室和病種；小組成員項目培訓和考核項目，包括吞咽障礙分級干預方案、質量監控。

1.2.2篩選吞咽障礙高危科室和病種 篩選方城縣人民醫院康復科、神內科、呼吸科等13個高危科室進行試驗。

1.2.3小組成員項目培訓和考核項目 根據方城縣人民醫院護理質量，采用階梯式方法對吞咽障礙護理小組成員行分批培訓，培訓形式包括外院進修、院內講座、會議及操作實踐等，主要培訓吞咽障礙理論知識和干預操作、護理管理、健康教育以及質控。

1.2.4吞咽障礙分級干預方案 由主管醫生、護理人員、康復師、營養師組成多學科吞咽障礙分級干預小組，制定以護理人員為主體的吞咽障礙分級干預方案。首選，小組成員相互協作，對患者進行診療、干預和康復訓練。利用飲水吞咽試驗初步篩查吞咽障礙患者，評估進食和吞咽功能并進行常規營養護理。主管醫生主要負責診斷、評估吞咽障礙程度并制定治療方案，下醫囑留置胃管注食；康復師制定吞咽障礙恢復訓練計劃；營養師評估患者營養風險并提供營養干預方案。若患者飲水吞咽試驗<Ⅱ級，可以由護理人員直接指導患者進食，經口進食；若患者飲水吞咽試驗≥Ⅱ級，則轉至吞咽障礙專科護理人員進一步處理。

1.2.5飲水吞咽試驗 洼田俊夫1982年提出的篩查吞咽障礙及程度的方法，人群試驗敏感度為95.8%，特異度為19.4%。試驗方法：患者單次飲水3～5 mL，若未發生不適，則再飲水30 mL。根據嗆咳情況分為5級：Ⅰ級，即1次喝完，未發生嗆咳，患者可正常經口進食；Ⅱ級，即2次喝完，未發生嗆咳，患者疑似吞咽障礙；Ⅲ級，即1次喝完，發生嗆咳；Ⅳ級，即2次以上喝完，發生嗆咳；Ⅴ級，即經常性嗆咳，無法全部喝完。其中Ⅲ～Ⅴ級提示患者存在吞咽障礙。

2 結果

2.1 吞咽障礙不良事件2016年高危科室吞咽障礙患者不良事件發生率為34.8%，2017年為11.6%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年份吞咽障礙不良事件發生率比較(n，%)

2.2 吞咽障礙護理質量2016年吞咽障礙護理培訓率、篩查率、疾病認知度評分、技能操作評分低于2017年，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年份吞咽障礙護理質量比較

3 討論

吞咽障礙可導致吸入性肺炎、營養不良等不良事件，及早識別吞咽障礙風險患者并給予科學合理的措施進行干預，可降低吸入性肺炎、營養不良等不良事件發生率。目前，吞咽障礙護理管理依然缺乏早期化、規范化和個體化，各科室護理人員缺乏吞咽障礙疾病相關知識及技能，無法有效對吞咽障礙患者實施分級干預制度。另外，康復治療師人數嚴重匱乏，各科室缺乏團隊合作等也是吞咽障礙管理中存在的問題。因此，如何全面關注吞咽障礙患者并做好吞咽障礙患者病情篩查、評估、康復教育、營養支持、心理疏導等多方面工作是降低吞咽障礙不良事件發生率的關鍵。基于此，工作小組開展了吞咽障礙干預康復治療模式。

2016年高危科室吞咽障礙患者不良事件發生率為34.8%，2017年為11.6%，不良事件發生率明顯下降，證實吞咽障礙分級干預可以有效降低吞咽障礙不良事件的發生率。針對高危科室患者開展早期吞咽障礙篩查工作可以提前發現吞咽問題，及時給予分級干預處置，可以充分發揮專科優勢，在保證患者得到全程優質護理干預的同時減少醫療資源浪費[6]。同時，吞咽障礙分級干預充分利用多學科協作優勢，從吞咽障礙的篩查、診治、康復、營養等全方面改善患者吞咽癥狀，有利于降低不良事件的發生風險，保證患者的營養攝入。吞咽障礙分級干預方案通過強化護理培訓，可以充分提高護理人員對吞咽障礙疾病的認知度[7]。2016年吞咽障礙培訓率僅為13.5%，同時吞咽篩查執行率僅為7.7%，2017年實施吞咽障礙干預項目后通過個案討論講座、會議等形式的護理人員培訓率和執行率均為100%，不僅提高了護理人員的業務素質，也強化了各學科間的協作精神，促進了醫院發展[8]。篩查吞咽障礙患者需要遵照循證流程，可以培養全院科研素養，推動專科護理發展。

綜上所述，吞咽障礙分級干預可以針對性干預吞咽障礙高危患者，降低不良事件發生率，提高護理服務質量。