腹部槍傷選擇性非手術管理策略研究現狀

祁興順，唐春玲，田競，孫蕊，陸輝*

1北部戰區總醫院軍事醫學研究組，沈陽 110840；2北部戰區總醫院消化內科，沈陽 110840

傳統觀點認為，腹部槍傷應常規行急診剖腹探查術[1]，以盡早控制腹腔內出血及腹腔感染[2]。但有研究顯示，20%～30%的腹部槍傷后剖腹探查術是非治療性的(即剖腹探查術中發現了腹腔內創傷，但無需治療干預)或陰性的(即剖腹探查術并未發現腹腔內創傷)[3-4]。此外，腹部槍傷后剖腹探查術后并發癥的發生率達22%～41%，會延長住院時間，增加醫療費用[5-7]。選擇性非手術管理(selective nonoperative management，SNOM)策略可有效降低非治療性或陰性剖腹探查術的比例及其相關并發癥的發生率，并縮短住院時間，減少住院費用[8]。目前，已有研究證據支持腹部穿通傷應采取SNOM[9-11]。 MacGoey等[12]、Saqib[13]、Spijkerman等[14]、Berg等[15]、Moolman等[16]及Shibahashi等[17]分別論證了SNOM對肝臟穿通傷、嚴重肝臟創傷、脾臟穿通傷、腎臟穿通傷及胰腺創傷等均具有較高的安全性及較好的效果。有問卷調查顯示，84.3%的英國及愛爾蘭普外科醫師、94.4%的美國創傷科醫師在臨床實踐中對腹部刺傷患者采取了SNOM[18]。在充分認識創傷嚴重程度及其所需管理模式的前提下，腹部穿通傷在SNOM失敗后再行剖腹探查術也常是安全的[19]。值得一提的是，腹部穿通傷包括刺傷及槍傷，其中刺傷屬于低能穿通傷，相比之下，槍傷造成的傷口更深，破壞的組織更多，且彈道傷易造成解剖診斷的混淆。上述回顧的文獻以刺傷為主，或未細分腹部穿通傷的類型。因此，腹部槍傷后是否可以采取SNOM策略以及哪些腹部槍傷患者應該采取這一策略尚存爭議。本文回顧有關腹部槍傷后采取SNOM的問卷調查、臨床實踐以及大宗的系統評價研究結果，進而歸納如何篩選適合SNOM的腹部槍傷患者，以便更好地指導臨床實踐。

1 問卷調查

2012年，Jansen等[18]對英國、愛爾蘭、美國醫師進行電子問卷調查發現，臨床實踐中僅14.0%的英國及愛爾蘭普外科醫師對腹部槍傷患者采取了SNOM，而74.3%的美國創傷外科醫師采取了SNOM。2013年，Jansen等[20]對183名美國、加拿大、巴西及南非的創傷外科醫師進行電子問卷調查發現，105名醫師在臨床實踐中對腹部槍傷采取了SNOM。此外，不同地區的外科醫師在采取SNOM方面存在明顯差異：經過創傷及危重實習培訓的外科醫師以及在高容量中心(指每年收治腹部穿通傷患者數量超過50例的中心)工作的外科醫師更傾向于采取SNOM。這也印證了臨床經驗對采取SNOM判斷的重要性。

2 臨床實踐

不同國家和地區的研究報道了軍民腹部槍傷后采取SNOM的比例及結局。來自美國南加利福尼亞大學的DuBose等[21]回顧性分析了1999年12月－2005年1月美國Ryder創傷中心收治的644例腹部槍傷患者。其中，144例(22%)血流動力學穩定且無腹膜炎的患者采取了SNOM；CT檢查顯示131例無腹腔內實質臟器創傷，13例存在腹腔內實質臟器創傷(12例接受SNOM成功，1例在SNOM期間出現血壓降低，隨后進行了剖腹探查術，但術中并未出現活動性出血，且無需外科干預)。來自美國麻省總醫院的Peponis等[22]進行了一項ReCoNECT多中心研究，回顧性分析了1996年1月－2015年6月新英格蘭地區10家一級和二級創傷中心收治的922例腹部槍傷患者。其中707例(77%)立即進行了剖腹探查術，215例(23%)接受了SNOM。與立即進行剖腹探查術的患者相比，接受SNOM的患者創傷嚴重程度評分(16 vs. 8，P<0.001)、并發癥發生率(34.7% vs. 8.5%，P<0.001)、死亡率(5.2% vs. 0.5%，P=0.002)較低，ICU及住院時間較短。2010年前接受SNOM的比例為18%，2010年后增至27%(P=0.001)。僅1例于頭部槍傷3 d后死亡。Zafar等[23]分析2002－2008年北美國家創傷數據庫中12 707例16歲以上的腹部槍傷患者發現，接受SNOM的比例為22.2%，其中失敗率為20.8%。值得注意的是，SNOM失敗將明顯增加槍傷患者的死亡風險(OR=4.48，95%CI 2.07～9.70)。

來自南非Pietermaritzburg都市創傷服務中心的Laing等[24]回顧性分析了2012年1月－2013年3月治療的80例腹部槍傷患者的數據發現，其中15例(19%)接受SNOM且全部成功。來自土耳其Kilis州醫院的?flazo?lu等[25]回顧性分析了2012年2月－2014年6月治療的158例軀干部槍傷患者。入院后，患者均進行了CT檢查，18例先接受SNOM，其中14例成功，無需手術，4例腹部癥狀加重，隨后進行剖腹探查術發現腸穿孔。然而，SNOM成功組與失敗組相比，住院時間、輸血需求、并發癥等差異均無統計學意義。此外，兩組均無患者死亡。由于Kilis州醫院位于土耳其與敘利亞交界處，且研究對象為由敘利亞轉診的傷員，所以該研究結果對戰場傷員的診治具有重要的參考價值。

3 系統評價

目前已有三項大宗系統評價研究評估了腹部槍傷后采取SNOM的情況。2014年Lamb等[26]總結了1990年至2012年10月發表的22項有關腹部槍傷后采取SNOM的研究。其中16項為前瞻性研究，6項為回顧性研究。共包括18 602例患者，其中6072例(32.7%)采取了SNOM，943例進行了延遲剖腹探查術。2015年Singh等[27]系統分析了1960年1月－2013年7月發表的37項有關腹部槍傷后采取SNOM的研究，共包括21 330例患者，其中6468例(30.3%)采取了SNOM，5510例(85.2%)成功，958例(14.8%)失敗，隨后進行了剖腹探查術。2018年Al Rawahi等[28]檢索了PubMed、EMBASE及Cochrane圖書館數據庫在1966年3月－2017年4月收錄的有關平民槍傷采取SNOM的文獻。共納入41篇文獻，包括22 847例平民槍傷患者，其中6777例采取了SNOM。在血流動力學穩定且無意識障礙或腹膜炎體征的患者中，SNOM的失敗率為7.0%(95% CI 3.5%～10.1%)，失敗后的病死率僅為0.4%(95% CI 0.2%～0.6%)。根據槍傷部位，SNOM的失敗率由高至低依次為前腹部(13.2%)、側腹部(7.0%)、右側胸腹部(3.4%)、背部(3.1%)。

4 SNOM的適合人群

具體哪些患者更適合采取SNOM以及如何準確地鑒定采取SNOM的患者仍不清楚[29-30]。目前，創傷外科醫師常將腹部槍傷患者分為三大類[31]：伴有心臟停搏患者，病死率>90%，急診開腹手術可能有助于改善預后；伴有嚴重的低血壓或腹膜炎患者，需緊急剖腹探查；腹部槍傷后血流動力學穩定且無意識障礙或腹膜炎體征患者，可考慮采取SNOM(圖1)。

圖1 腹部槍傷患者選擇非手術管理的簡易流程Fig.1 A simple flow chart of the non-operative management of patient with abdominal gunshot wounds

有研究指出，強制性腹盆腔CT有助于降低SNOM的失敗率(強制性腹盆腔CT及擇期CT的失敗率分別為4.1%及8.3%)[28]。Navsaria等[32]回顧性分析了272例腹部槍傷患者接受SNOM的結局。其中82例僅通過系列的臨床癥狀及體征檢查監測病情變化；為了更精準地實施SNOM，190例除了系列的臨床癥狀監測及體征檢查外，還完善了腹部CT檢查。基于這一評估策略，SNOM成功率可達95.2%，說明在臨床癥狀監測及體征檢查的基礎上實施CT檢查有助于提高SNOM的成功率。因此，腹部槍傷患者入院后可同時完善腹部CT檢查，若無實質臟器損害，SNOM成功率會更高；否則應考慮轉行剖腹探查術。然而，有學者并不支持強制性增強CT檢查，認為腹部超聲即可充分評估創傷嚴重程度[33]。如Qi等[34]的一項系統評價及薈萃分析研究發現，腹部創傷定點超聲檢查(FAST)在戰爭環境下診斷嚴重創傷有著很高的準確性。因此，在條件允許時，可以考慮先行FAST檢查以初步評估創傷嚴重程度，必要時再酌情完善增強CT檢查。

5 總結與展望

與美國等西方國家不同，我國法律對槍支配備管理非常嚴格。因此，國內民用槍傷事件罕有發生，國人腹部槍傷后臨床實踐管理經驗欠缺[35-36]。本文全面回顧了當前的國外研究證據，發現SNOM適用于部分腹部槍傷患者，有助于規避手術所導致的并發癥、縮短住院時間、降低住院費用等，可為戰時腹部槍傷的管理提供參考。然而，鑒于我國在此方面的臨床經驗較缺乏，臨床實踐中仍需警惕SNOM的人群。