Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者術前同步放化療的臨床療效觀察

王紀煌，何洪生，肖紀南，林萍

福建省龍巖市第二醫院1放療科，2腸胃外科，福建 龍巖 364000

隨著人們生活方式的改變，惡性腫瘤發生率逐年升高，直腸癌在世界范圍內發病率和病死率均較高，且男性發病率略高于女性[1]。目前，根治性手術切除仍是直腸癌最有效的治療手段，研究發現，術前適當放療能提高手術治療效果，且可在一定程度上降低術后并發癥發生率，改善預后[2]。三維適形放療是近年興起的一種新型放療方案，放療精度較高，主要是利用計算機斷層掃描（CT）圖像重建腫瘤三維結構，設置一系列不同照射視野，在提高腫瘤區域照射劑量的同時盡可能地降低周圍正常組織的照射劑量[3]。卡培他濱作為結直腸癌輔助化療藥物，是一種對腫瘤細胞有選擇活性的口服細胞毒性制劑，具有靶向性和特異性，可在一定程度上抑制腫瘤細胞生長，臨床應用相對較廣[4]。因此，本研究對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術患者術前接受卡培他濱聯合三維適形放射治療，觀察其對降低腫瘤分期、保肛、手術并發癥及生存率影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月至2017年8月福建省龍巖市第二醫院收治的經病理確診臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期的46例直腸癌手術治療患者。納入標準：①均實施直腸癌根治手術，病理學確診為直腸癌；②參照2011年《NCCN直腸癌臨床實踐指南》[5]分期標準，結合盆腔磁共振成像（MRI），所有患者臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；③均為龍巖市常駐人口，術后可規律隨訪；④術前完成全部抗腫瘤治療（放療、化療）療程。排除標準：①術后30天內死亡；②存在手術及抗腫瘤治療（放療、化療）相關禁忌證或治療不耐受；③隨訪資料不全；④合并其他惡性腫瘤、內科慢性疾病、免疫系統缺陷等疾病；⑤術前腫瘤細胞已出現遠處轉移；⑥既往接受直腸癌手術、化療或盆腔放療。隨機數字表法將46例直腸癌手術治療患者分為觀察組和對照組，每組23例，對照組患者術前接受單純放療，觀察組患者術前接受同步放化療。觀察組中男14例，女9例；年齡40～80歲，平均（58.84±12.33）歲；腫瘤部位：距肛門≥5 cm 8例，距肛門＜5 cm 15例；病理類型：腺癌20例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例；TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期11例。對照組中男12例，女11例；年齡40～80歲，平均（59.61±11.76）歲；腫瘤部位：距肛門≥5 cm 7例，距肛門＜5 cm 16例；病理類型：腺癌19例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例；TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期12例。兩組患者性別、年齡和TNM分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者術前接受三維適形放療，采用ELEKTA（Precise）加速器，Discovery CT 590 RT 大孔徑CT模擬定位。患者仰臥位，雙手上舉互抱肘置于額頭上，真空袋加體網固定，增強CT定位掃描，掃描范圍上界至L1上緣，下界至肛門下緣下5.0 cm，層厚5 mm。腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV）包括全直腸腫瘤和轉移淋巴結；臨床靶區（clinical target volume，CTV）包括原瘤床、直腸系膜區、骶前軟組織、骶前、髂內、閉孔淋巴結引流區（中下段直腸癌包括坐骨直腸窩）；計劃靶區（planning target volume，PTV）主要考慮本院統計擺位誤差、器官移動和機器誤差，為CTV外擴0.5 cm。照射劑量：≥99% PTV體積接受≥95%處方劑量，95% PTV接受≥99%處方劑量。采用6MVX直線加速器，每周5次，95% CTV的處方劑量為45.0～50.4 Gy，分25～28次，5次/周，1.8 Gy/次。

觀察組患者術前實施同步放化療，放療方案與對照組一致，放療的同時進行化療，周期為放療首日至放療結束，具體的化療方案：卡培他濱825 mg/m2口服，每天2次；放療結束休息1周后，卡培他濱1250 mg/m2口服，每天2次，共服用14天。

兩組患者術后均接受奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX方案）輔助化療，具體方案：第1天，奧沙利鉑130 mg/m2口服；第1～14天，卡培他濱1250 mg/m2口服，每天2次。21天為一個周期，持續4～6個周期。兩組患者均于放療結束休息1個月后進行門診復診，放療結束間隔6～8周進行直腸癌根治手術，中位間隔時間為7周；術前均復查盆腔MRI以評價放化療療效，手術均遵循全直腸系膜切除術原則進行規范化操作。

1.3 觀察指標和評估標準

①參照實體瘤療效評價標準[6]比較兩組患者術前放化療的近期療效：完全緩解（complete response，CR），目標病灶消失，未見新發病灶；部分緩解（partial response，PR），目標病灶最大徑之和減少≥30%，持續時間長于4周；疾病進展（progressive disease，PD），目標病灶最大徑之和增加≥20%或出現新發病灶；疾病穩定（stable disease，SD），目標病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。總有效率（%）=（CR+PR）例數/總例數×100%。比較兩組患者的術后TNM分期的降期情況。②比較兩組患者一般手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣及住院時間等。③比較兩組患者的術后并發癥發生情況和保肛率，并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、切口感染、吻合口出血。④參照《結直腸癌診療規范（2010年版）》[7]隨訪建議，采用電話或門診方式分別于術后1、3、6和12個月對兩組患者進行隨訪，隨訪截至2018年8月，隨訪終點為患者死亡或隨訪截止，記錄兩組患者的生存或死亡狀態、出院后是否按時復查等，并準確記錄已死亡患者死亡時間，準確填寫《直腸癌病人隨訪登記表》，并統計兩組患者的生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采取t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前放化療近期療效及術后降期率的比較

觀察組患者術前放化療的總有效率為82.61%（19/23），高于對照組患者的52.17%（12/23），差異有統計學意義（χ2=4.847，P=0.028）（表 1）；觀察組患者術后降期率為73.91%（17/23），高于對照組患者的43.48%（10/23），差異有統計學意義（χ2=4.394，P=0.036）。

表1 兩組患者術前放化療的近期療效[n（%）]*

2.2 一般手術指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者的一般手術指標（±s）

表2 兩組患者的一般手術指標（±s）

指標手術時間（min）術中出血量（ml）術后排氣時間（h）住院時間（d）觀察組（n=23）175.17±20.34 188.84±12.36 59.97±10.38 13.97±4.89對照組（n=23）182.04±19.67 195.57±15.44 62.24±11.02 15.44±5.32

2.3 術后并發癥發生率及保肛率的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為47.83%（11/23），與對照組患者的34.78%（8/23）比較，差異無統計學意義（χ2=0.807，P=0.369）（表 3）；觀察組患者的保肛率為95.65%（22/23），高于對照組患者的73.91%（17/23），差異有統計學意義（χ2=2.413，P=0.040）。

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

兩組患者均獲得隨訪，無失訪病例。觀察組患者術后1年生存率為91.30%，與對照組患者的82.61%比較，差異無統計學意義（χ2=0.236，P=0.662）。（圖 1）

3 討論

圖1 觀察組（n=23）和對照組（n=23）直腸癌患者的生存曲線

直腸癌是消化系統發病率較高的惡性腫瘤之一，發病部位較低，是發生于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處的惡性腫瘤，臨床診斷較容易，但病灶可深入盆腔，解剖結構較為復雜，直腸癌根治術效果欠佳[8-9]。目前，研究發現，術前輔助放療能在確切了解直腸癌分期的基礎上，降低正常組織不必要的照射劑量，且術后放療會因手術導致血管破壞，降低放療效果[10]。三維適形放療是一種無創放療方案，近年來已廣泛應用于臨床，增強CT定位結合盆腔MRI，可清晰顯示病灶部位，此外，通過對照射劑量的調控，可在提高局部控制率基礎上降低放療對正常組織造成的傷害，提高放療效果[11-13]。

既往研究顯示，同步放化療的治療效果優于單純放療，同步治療具有一定的協同增敏效果，可有效降低局部復發率，同時殺滅體內小轉移灶，降低腫瘤細胞的遠處轉移及再次復發的可能性[14-15]。李雷蕾[16]的研究證實，術前放療能有效提高手術療效，輔助放化療能在一定程度上提高直腸癌的局部控制率，明顯降低腫瘤分期，與本研究結果類似，直腸癌根治手術患者術前使用卡培他濱聯合三維適形放射治療，治療效果較好，可提高術后降期率。卡培他濱聯合放療可上調腫瘤中胸腺嘧啶磷酸化酶活性，對正常組織影響較小，可為患者提供全面立體的治療措施，提高抗腫瘤效果及局部控制率，有效預防腫瘤復發[17]。

本研究探討直腸癌根治術前同步放化療對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的影響，結果顯示，兩組患者的一般手術指標和并發癥發生率無明顯差異，但同步放化療在一定程度上提高了患者的保肛率；同時，本研究比較了兩組患者術后1年生存率，結果發現，兩組術后生存率相當，這與錢國武等[18]研究結果相似，術前放化療可降低腫瘤細胞遠處轉移，在保證治療強度同時縮小腫瘤，且同步放化療對手術的影響較小，卻可一定程度上改善保肛率。卡培他濱作為直腸癌常用化療輔助藥物，可口服從胃腸道吸收，患者耐受性和依從性均較高，與放療聯合可進一步提高腫瘤控制效果，從而提高手術患者保肛率[19-20]。但本研究作為單中心小樣本研究，結論可能有一定局限性，有待進一步多中心大樣本研究加以證實。

綜上所述，直腸癌根治術前卡培他濱聯合三維適形放射治療可提高患者的臨床療效，在一定程度上提高降期率和保肛率，且不增加術后并發癥發生率。