剖宮產術腰硬聯合麻醉(CSEA)中使用小劑量等比重羅哌卡因舒芬太尼價值分析

吳 宇 薇

(深圳市坪山區婦幼保健院 深圳 518122)

由于剖宮產手術多為急診手術，要求麻醉誘導時間短。CSEA具有療效確切、起效快等優點，成為產科麻醉較為理想選擇。羅哌卡因作為布比卡因的消旋體，具有安全性高、麻醉效果佳等優點[1]。羅哌卡因已在蛛網膜下腔阻滯中應用多年，臨床學者已對其劑量、比重、容量、聯合應用等做了較多研究。但不同比重條件和聯合用藥對剖宮產腰硬聯合麻醉的臨床效果，臨床研究目前較少，尚不清楚。本研究旨在探究小劑量等比重羅哌卡因聯合舒芬太尼在剖宮產術腰硬聯合麻醉中的臨床價值，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月～2019年3月行剖宮產術的足月妊娠患者102例，隨機分為聯合組(36例)、等比重組(38例)和重比重組(28例)。其中聯合組平均年齡(25.32±1.32)歲，平均孕期(40.62±1.11)周；等比重組平均年齡(26.42±1.42)歲，平均孕期(40.32±1.15)周；重比重組均年齡(26.32±1.39)歲，平均孕期(40.40±1.25)周。患者的臨床資料經對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得臨床倫理委員會的同意，患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

(1)納入標準：①無精神疾病，醫從性強，能配合問卷調查；②符合臨床剖宮產的臨床指征[2]；③ASA(美國麻醉醫師學會)分級Ⅰ ～ Ⅱ 級。

(2)排除標準：①患有精神疾病的患者；②椎管內麻醉禁忌癥者；③嚴重肝腎功能不全，凝血功能異常等患者；④對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

(1)主要試劑：1%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥，100mg/10ml，國藥準字H20060137)，舒芬太尼(宜昌人福藥業，50g/ml，國藥準字H20054172)。

(2)聯合組：0.8ml羅哌卡因+0.2ml舒芬太尼+0.6CSF(腦脊液)麻醉；等比重組：0.8ml羅哌卡因+0.8mlCSF；重比重組：0.8ml羅哌卡因+0.5ml10%葡萄糖+0.3mlCSF。

(3)具體步驟：3組患者術前均予以常規圍手術期準備，進入手術室后予以開放靜脈通道、心電監護。輸入8～10ml/kg復方氯化鈉注射液，產婦左側臥位，以腰3-4間隙為中心，常規消毒后麻醉穿刺。3S注射藥物完畢后，硬膜外置管備用。產婦取左側臥位15°～ 30°，記錄相關數據。按麻醉藥物給與的不同比重情況適度調節產婦頭部以使麻醉平面達到理想位置，如未達到，硬膜外腔處注入1. 5%～2%利多卡，使麻醉平面維持在胸6或以上。一旦產婦出現低血壓(血壓下降幅度至基礎血壓2/3或血壓降至90/60mmHg)，立即輸注10～15mg麻黃堿，同時加快輸注速度。產婦如出現心率下降，給予適量阿托品，面罩吸氧。

1.4 觀察指標

(1)觀察3組孕產婦感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效和消退時間、有效鎮痛時間、最高感覺平面時間和取胎時VAS評分：VAS評分評判產婦疼痛，總分10分，10分為劇痛，0分為無痛。

(2)并發癥情況：觀察產婦惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢和新生兒窒息情況。總發生率為各并發癥發生率之和。

(3)新生兒Apgar評分：觀察分娩出后1min和5min新生兒Apgar評分。總分10分，其中0～3分為重度窒息、4～7分為輕度窒息、8～10分為正常。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 3組孕產婦感覺與運動阻滯起效和消退時間

聯合組和等比重組感覺和運動阻滯起效時間明顯慢于重比重組(P<0.05)，運動阻滯消退時間明顯快于重比重組(P<0.05)，聯合組有效鎮痛時間明顯高于其余兩組(P<0.05)；聯合組和等比重組最高感覺平面時間均短于重比重組(P<0.05)，聯合組VAS評分明顯低于其余兩組(P<0.05)，見表1。

表1 3組孕產婦感覺與運動阻滯起效和消退時間

2.2 3組患者并發癥情況

聯合組術中低血壓1例，等比重組2例，重比重組8例，3組均無其他并發癥。聯合組總并發癥發生率(5.6%)和等比重組(2.8%)明顯低于重比重組(23.7%)(P<0.05)。

2.3 3組新生兒Apgar評分

3組新生兒的1min、5minApgar評分無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組新生兒Apgar評分(分，

3 討論

重比重局麻藥是目前CSEA的最為常用的麻醉方法，等比重局麻藥、局麻藥和阿片類藥物聯合應用的研究報道均較少。據相關研究報道，孕產婦的CSF的密度和蛋白質水平較未孕時降低，其腹內和蛛網膜下腔壓力均升高，對麻醉藥物敏感度更高[3]。剖宮產術中如何最大程度降低孕產婦的不良反應、同時通過小劑量的麻醉藥取得最為滿意的麻醉效果成為當前研究重點。

本研究中，聯合組有效鎮痛時間明顯高于其余兩組，VAS評分明顯低于其余兩組，表明等比重聯合用藥的麻醉效果較其余兩組更為顯著，鎮痛效果佳。羅哌卡因是局部麻醉的常用藥，其在脊髓麻醉循環中具有較高的穩定性，但其鎮痛效果欠佳，CSEA中單獨使用羅哌卡因具有術中牽拉疼痛明顯、起效慢等缺點。舒芬太尼是強效阿片鎮痛類藥物，對u-受體、脊神經和脊髓具有較高的親和力，且其易向頭端擴散，聯合應用使可通過協同作用加強鎮痛效果，緩解牽拉引起的不適感，延長感覺阻滯時間，提高術后鎮痛效應[4]。

本研究發現，聯合組和等比重組并發癥發生率明顯低于重比重組。重比重組由于運動和感覺阻滯起效時間過快，其血流動力學波動較大。等比重組彌散速度較慢，一般不具有上浮和下沉的特性，易在脊髓腔中停留，更容易控制其麻醉平面，故其短時間內不會完全阻滯運動神經和交感神經，有助于肌肉的血液回流。有研究報道[5]，重比重組高滲葡萄糖易增加脫髓鞘病變的風險，其臨時配置增加感染風險，故等比重麻醉用藥明顯優于重比重，且3組新生兒的Apgar評分無明顯差異。

小劑量等比重羅哌卡因聯合舒芬太尼在剖宮產術腰硬聯合麻醉中麻醉效果顯著，能明顯減輕孕產婦疼痛，且不良反應少。