分級(jí)診療制度下2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)分析

金廷君

作者單位：321000 浙江 金華，金華市中心醫(yī)院

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系中的重要組成部分，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人，在分級(jí)診療制度中承擔(dān)著重要角色[1]。本研究通過分析2014—2018年在分級(jí)診療制度下，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況與變化趨勢(shì)，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步改革和發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料主要來源于浙江省衛(wèi)生健康委門戶網(wǎng)站公布的2014—2018年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2 觀察指標(biāo) 從衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)以及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)角度對(duì)分級(jí)診療制度下2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析，主要選取評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的指標(biāo)如下：①衛(wèi)生資源指標(biāo)，其中包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)以及醫(yī)護(hù)比；②醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，其中包括門診診療人次數(shù)、入院人數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)占比、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占比，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)占比=基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年診療人次數(shù)/全省年診療總?cè)舜螖?shù)×100%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占比=基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年入院人數(shù)/全省年入院總?cè)藬?shù)×100%；③雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)指標(biāo)，轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人次數(shù)、基層轉(zhuǎn)入醫(yī)院人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel 2007軟件對(duì)浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，以描述性統(tǒng)計(jì)分析為主。

2 結(jié)果

2.1 2014—2018年浙江省全省及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體情況 2014—2018年浙江省全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)分別增長(zhǎng)了0.24萬個(gè)和8.63萬張，年均增長(zhǎng)率分別為1.92%和7.81%；其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)分別增長(zhǎng)了0.22萬個(gè)和0.46萬張，年均增長(zhǎng)率分別為1.86%和4.66%。2014—2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的占比總體上呈下降趨勢(shì)，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)占比分別為94.28%和8.31%。見表1。

2.2 2014—2018年浙江省全省及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員情況 2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)占全省百分比總體上呈上升趨勢(shì)，2018年占比為30.42%，年平均增長(zhǎng)率達(dá)6.89%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比[執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師/注冊(cè)護(hù)士]總體上呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)；2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1∶0.57，低于《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào))中提出的2020年達(dá)到1∶1.25的目標(biāo)要求[2]。見表2。

2.3 2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況 2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)逐年增加，由2014年的 24 568.53萬人次上升至2018年的32 429.12萬人次，增長(zhǎng)了31.99%；2014—2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)占全省百分比總體上呈上升趨勢(shì)，2016年雖有小幅度下降但之后又開始上升，總體上仍低于《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))提出的要求，即要大力提高居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率，到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的65%以上[3]；從入院人數(shù)看，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)逐年增加，由2014年的756.44萬人上升至2018年的1 019.83萬人，增長(zhǎng)了34.82%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占全省百分比總體上呈有減有增態(tài)勢(shì)，2018年較2017年下降了0.24%。見表3。

2.4 2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)情況 從門診診療人次數(shù)上看，2014—2018年上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)均呈逐年增加趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率分別為28.93%和45.44%，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)高于上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次數(shù)；從入院人數(shù)看，2014—2018年上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)院人數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院人數(shù)均同樣呈逐年增加趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率分別為25.02%和49.00%。見表4。

3 討論

自分級(jí)診療制度實(shí)施以來，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生條件和服務(wù)能力整體得到提升。從浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析來看，分級(jí)診療制度全面實(shí)施后，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比達(dá)94%以上，對(duì)于實(shí)現(xiàn)居民就醫(yī)的基層首診、提高基本醫(yī)療服務(wù)利用的可及性具有重要意義，尤其是近5年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診診療人數(shù)和入院人數(shù)均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，分析其原因如下：隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位不斷調(diào)整與完善，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展；居民健康意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)療服務(wù)需求的增加、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，使得居民常見病和多發(fā)病的診治以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主；另外，浙江省積極響應(yīng)并開展“強(qiáng)基礎(chǔ)”建設(shè)，并推動(dòng)分級(jí)診療制度實(shí)施落地，從2014年末開始，浙江省部分縣區(qū)實(shí)施分級(jí)診療制度試點(diǎn)，至2016年全省范圍內(nèi)全面實(shí)施分級(jí)診療制度，不斷促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)[4]。本研究結(jié)果顯示，2014—2018年上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的門診人次數(shù)和入院人數(shù)均呈逐年增加趨勢(shì)，這對(duì)于緩解縣市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)壓力、推進(jìn)居民有序就醫(yī)、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用都至關(guān)重要[5]。

表1 2014—2018年浙江省全省及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)

表2 2014—2018年浙江省全省及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員情況

表3 2014—2018年浙江省全省及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況

表4 2014—2018年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)情況

然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。一方面，從醫(yī)療資源看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)與床位數(shù)在全省的比重均呈逐年下降趨勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)配置仍未達(dá)到國(guó)家的目標(biāo)要求，注冊(cè)護(hù)士人數(shù)較少，尚不能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求。另外，從醫(yī)療服務(wù)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)占總診療量的百分比，仍未達(dá)到國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，部分居民固有的觀念仍選擇大醫(yī)院就醫(yī)；雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)情況分析發(fā)現(xiàn)，從門診診療人次數(shù)來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診療人次數(shù)高于上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的診療人次數(shù)，在一定程度上揭示了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步提高醫(yī)療診療能力，以減少患者趨高就醫(yī)數(shù)量。

4 建議

針對(duì)本研究結(jié)果，特提出以下建議。①繼續(xù)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度。繼續(xù)發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，按照“統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、資源共享、便民利民”的原則[6]，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)一步定位并落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的功能與服務(wù)范圍，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局[7-8]。②加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才建設(shè)，建立并完善“引才、育才、留才”機(jī)制。一方面，采用積極的人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，提高基層衛(wèi)生人才的工資待遇，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位吸引力，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，繼續(xù)采用訂單定向培養(yǎng)模式為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供更優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才；另外，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干長(zhǎng)效培養(yǎng)機(jī)制，制定適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的個(gè)性化專項(xiàng)培養(yǎng)方案，以滿足基層不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求與需要；對(duì)服務(wù)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在職稱晉升、表彰激勵(lì)等方面建立“綠色通道”，以穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍、促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[9]。

綜上所述，衛(wèi)生人力資源及基本衛(wèi)生資源配置是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以可持續(xù)發(fā)展的基本保障，是人人享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[10]，在這一過程中仍需要政府繼續(xù)發(fā)揮其主導(dǎo)作用，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，持續(xù)推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。自2014年分級(jí)診療制度實(shí)施以來，到2018年，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到了提升，但仍需要繼續(xù)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。