新型冠狀病毒肺炎疫情防控下發熱門診的檢驗工作實踐

陳亮，岳穎，王靜珠，靳飛，周慧霞，鄭蕊，田富云，李曼曼

(鄭州市第七人民醫院 檢驗科，河南 鄭州 450016)

新型冠狀病毒是已知可感染人類的第7種冠狀病毒，傳染性很強，人群普遍易感[1]。自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在武漢感染流行，并迅速向全國各地蔓延，此次疫情是新中國建國以來感染范圍最廣、傳播速度最快的一次突發公共衛生事件[2-3]。COVID-19傳播途徑主要為親密接觸傳播、呼吸道飛沫傳播、直接傳播及氣溶膠傳播。發熱門診的檢驗人員作為一線抗疫人員，是感染高危人群。為安全、規范、有效地完成醫院發熱門診檢驗室任務，臨床根據《2019年新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南》(第1版)[4]和河南省衛生健康委員會發出的新冠肺炎感染防控流程通知[5]，總結鄭州市第七人民醫院發熱門診檢驗室在工作流程、人員管理開展等方面的情況，為抗擊 COVID-19疫情及其他疫情提供一定參考依據。

1 發熱門診檢驗工作特點和風險

1.1 檢驗對象病情多樣發熱門診為抗疫期間發熱患者集中點，自2020年1月21日至2月21日共接收發熱患者927例。927例患者中男468例，女459例；年齡(37.18±11.29)歲；伴咳嗽379例，咽部不適147例，鼻塞、流涕27例，呼吸困難53例，腹瀉36例，胸痛21例，乏力33例。檢驗人員直接面對發熱患者，為患者采血，檢驗血常規、C反應蛋白，流感病毒抗體初篩，采集咽拭子(經驗豐富醫生進行相關操作)等。發熱患者不僅包含新型冠狀病毒肺炎患者，還包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性感染患者，以及腸源性發熱、細菌性感染發熱和外傷性發熱患者等。

1.2 發熱門診檢驗工作環境及特點(1)發熱門診檢驗人員要與患者近距離接觸，咽拭子采集時張口瞬間病毒可能會經氣流噴出，引起感染。(2)在檢測流感病毒時需要開蓋，有可能會產生氣溶膠。(3)化驗單可能因為傳遞而攜帶病毒，存在擴散到外環境的風險，建議無紙化，若患者有特殊情況，需要把打印出的化驗單用紫外線照射30 min。

1.3 知識儲備不足COVID-19是一種新型的病毒感染，很多未知，對其認知也比較少，檢驗人員可能存在操作流程不規范、防護意識缺乏等現象，暴露風險增加，所以要加強生物安全意識及個人防護意識，杜絕感染。

1.4 易產生心理問題COVID-19期間發熱門診檢驗室需進行隔離，為降低感染風險，醫院會減少檢驗人員人數，使其長時間處于高強度工作狀態；COVID-19感染性強，工作期間需進行隔離，這使檢驗人員缺乏與外部交流，難以排解工作壓力及負面情緒；每天關于疫情的媒體報道等，有產生情緒低落等心理問題的風險，所以要保持樂觀心態，看到事情積極的一面[6]。

2 發熱門診檢驗人員的防護流程及生物安全

2.1 分類管理對新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進行管理。

2.2 消毒隔離未經培養的感染性材料，如果不能可靠地滅活，進行病毒抗體檢測等操作時，應在生物安全二級實驗室開展，盡可能在生物安全柜中進行。當血液標本需要滅活時，放入高壓滅菌鍋中滅活20 min。世界衛生組織建議，用體積分數為70%的醫用乙醇對溫度計等可重復使用的專用設備消毒。用含有效氯5 g·L-1的次氯酸鈉對醫療機構中經常接觸的物體表面進行消毒[7]。用拖把蘸取含氯 1 g·L-1消毒液拖地，空氣消毒機或1～2 g·L-1的含氯消毒劑或過氧乙酸溶液空氣噴霧，每天2次。

2.3 個人防護及生物安全參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防控用品使用范圍指引(試行)》。

2.3.1防護用品 醫用外科口罩(YY0469-2011)、醫用防護口罩(GB19803-2010)、N95(美國NIOSH42CF R84-1995)、防護服、隔離衣、工作服、洗手衣、乳膠手套、外科手套、醫用防護帽、護目鏡、防護面屏、鞋套和防水靴。

2.3.2三級生物安全的防護 醫用防護口罩或N95口罩或雙層口罩(內N95)、乳膠手套(雙層或單層，手套可為不同顏色)、護目鏡、面屏、工作服、防護服、醫用防護帽(單層或雙層)，加強手衛生。

佩戴注意事項：佩戴外科口罩時，貼合鼻沿壓緊，確保貼合和密封；手摘口罩時禁忌觸碰正面；脫下防護服前，進行全身性噴霧消毒(0.5 g·L-1有效氯)，根據標準流程依次脫下防護裝備，不要讓內部衣服與污染面接觸。

3 發熱門診檢驗的COVID-19病毒防控策略

3.1 工作時間的設置30 d為1個工作周期，工作日時間可參考如下：第1種8:00—13:00、13:00—20:00和20:00—8:00的三班倒，第2種8:00—20:00和20:00—8:00，12小時制兩班倒。第1種排班方法強度小但需要人員多，適合工作量較大的醫院，缺點是人員多交叉感染風險大。第2種強度大但需要人數少，適合工作量較少的醫院，缺點是工作期間上衛生間、進食、飲水等需反復穿脫防護服，會增加暴露風險。而5人排班工作壓力相對較小，可按中上夜下休休(12:00—24:00和24:00—12:00)的模式。

3.2 完善組織構建COVID-19疫情發生突然，且傳染傳播速度前所未有。我國多數醫療機構雖然設立發熱門診，但在疫情之前多未能夠規范運轉，且接收人員較少。當COVID-19疫情突然暴發，發熱門診作為第一道防線，負責所有發熱患者的早期診斷、隔離等，工作量在短時間內大量增加，常規工作組織結構難以滿足抗疫需求。故在醫院要設立專門的疫情防控小組，由醫院院長任防控組組長，由感控科科長及醫務科科長任副組長，檢驗科主任為組員，組成防控小組管理及協調發熱門診及檢驗室工作。

3.3 工作區域設置發熱門診檢驗室工作區域需設置檢驗室、污染區、半污染區、清潔區，檢驗室為污染區。每天工作結束在污染區脫外科圓帽、防護服、隔離衣、外科手套、鞋套、靴套和防護面屏，在半污染區脫去N95口罩、外科口罩，在醫院指定隔離休息區休息。飲食由醫院統一提供，盡量避免外出走動。建議醫院有指定的隔離期單人房間最好，可避免交叉感染風險。

3.4 硬件軟件配備和發熱門診流程設計減少發熱門診檢驗人員與發熱患者接觸是硬件配備及工作流程設計的基本原則，發熱門診檢驗室的檢驗項目應單獨開具。

表1 發熱門診檢驗室建議檢驗項目目錄

3.5 提高檢驗檢測陽性率核酸檢測是新冠肺炎病毒確診標準之一(《新型冠狀病毒肺炎診斷方案(試行第7版》)，提高其檢出率非常重要。單純咽拭子的核酸陽性檢出率較低，僅為21.3%，導致部分患者假陰性而漏診。因此，建議在患者同意的情況下，同時采集鼻腔拭子和咽拭子，放在一個病毒采集管中送檢，可大幅提高陽性檢出率(46.8%)。

3.6 發熱門診檢驗工作小總結工作前2 h盡量不喝水，夜班推薦使用德佑牌成人紙尿褲，吸水性較好，無濕漉漉的感覺；休息時多喝水，每天不少于3 000 mL，盡量多排出體內堆積的毒素；禁辛辣刺激食物，杜絕剩飯菜；用黑發夾固定口罩繩，以免勒傷耳朵；用保鮮膜包裹手機，不影響正常應急使用。醫院食堂統一配送餐，提供營養膳食。建議醫務人員特別是檢驗工作人員進入發熱門診工作前1周注射免疫調節劑胸腺肽。文獻報道胸腺肽α1可誘導T細胞成熟分化，增加輔助性T細胞亞群生理功能，增強細胞免疫防御，起到調節細胞免疫功能的目的[8]。臨床還可注射銅綠假單胞菌注射液，在一定程度上正向調控機體細胞免疫水平，增強免疫力[9]。

3.7 發熱門診檢驗人員檢測感染防控工作流程檢驗標本實驗室檢測感染防控流程(參考)[5]具體如下。(1)檢驗人員按照《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第2版)》要求，在生物安全二級實驗室進行臨床標本檢測。(2)有條件的醫療機構可設置獨立實驗室或采用專用儀器進行檢測，專用儀器有“新冠”標識。(3)檢驗人員采用三級生物安全防護：實施手衛生—戴工作圓帽—戴醫用防護口罩—穿醫用防護服—戴護目鏡或防護面屏—戴乳膠手套—防滲漏耐磨靴套—戴第2層乳膠手套。(4)收到有“新冠”標識的標本，在生物安全柜內打開密封標本袋，取出標本。(5)在通風櫥中離心，離心過程中操作者勿離開離心機，停止10 min后取出標本。(6)縮短打開標本的持續時間，檢測后在生物安全柜中將標本重新加上新蓋，原標本蓋消毒后棄置于醫療廢物包裝袋內。(7)參照《河南省醫療機構內新型冠狀病毒100個感染防控流程》[5]附件88進行醫療廢物規范化管理，參照附件26對實驗室環境、物體表面進行清潔消毒。(8)實驗結束，實施手衛生，脫去防護用品，進行手衛生管理。

4 總結

發熱門診的檢驗師是抗擊新冠疫情的重要力量，在排查疑似COVID-19病例中具有重要作用。發熱門診檢驗是一線抗疫的重要環節，檢驗人員處于病毒感染高風險環境中，做好檢驗人員個人安全防護也是為整個抗疫工作做貢獻。臨床通過建立嚴格和規范的生物安全防護流程、檢驗操作流程及堅實的組織構架，采用高質量檢驗設施設備，并注重對檢驗人員心理方面的關注，盡可能地保障發熱門診檢驗室檢驗人員的安全，才能持續更好地為臨床和患者提供服務。