腹腔鏡結腸次全切除聯合改良逆蠕動盲腸直腸吻合術治療慢傳輸型便秘的效果

劉翔，張兆宏，黃晶晶，馬二民，張楠

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 普外二區，河南 鄭州 450003)

慢傳輸型便秘是多種疾病的一組綜合征[1]，病因尚不明確，發病機制不清，以結腸傳輸緩慢為特點，排便周期長，表現為排便次數減少，排便困難，排便不盡感，伴腹脹，甚至需用手法幫助排便，嚴重影響生活質量。約10%患者經一段嚴格的內科治療失敗后，嚴重影響生活質量，可考慮外科手術治療。患者對手術效果期望高，不但要求控便能力良好，無大便失禁，生活質量得到明顯改善，同時要避免各種并發癥的發生，因此，手術治療便秘仍是臨床難題[2]。20世紀90年代初期已采用結腸次全切除術治療慢傳輸型便秘，得到多數專家的認可，但是具體采用何種腸道重建方式尚有爭議[3-5]。近10年來國內專家推崇結腸次全切除、逆蠕動盲腸直腸吻合術，研究表明該術式術后可獲得更好的療效和生活質量[6]。傳統開放手術創傷大，術后并發癥多。腹腔鏡技術在外科領域被廣泛應用，但在結腸次全切除術中的應用相對較少[7]。本研究采用腹腔鏡輔助施行結腸次全切除術聯合改良逆蠕動盲腸直腸吻合術治療慢傳輸型便秘患者，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2018年10月河南中醫藥大學第一附屬醫院收治的24例便秘患者的病歷資料，其中男6例，女18例；年齡57～69歲，平均(64.2±2.3)歲；便秘病程8～20 a，平均(12.5±1.8)a。臨床表現為排便困難，排便不規則，次數減少(每天5～14次)，排便時間延長(超過30 min)，便量少，糞便硬，局部不適或疼痛，或合并一些特殊癥狀，如長時間用力排便，直腸脹感，排便不盡感，甚至需用手法幫助排便。所有患者均經過嚴格的內科治療，便秘無明顯改善，生活質量受到嚴重影響，手術意愿強烈。所有患者符合以下手術指征：(1)符合羅馬Ⅳ診斷標準[8]；(2)肛門指檢及盆底超聲檢查無出口梗阻證據；(3)多次結腸傳輸試驗明顯延長(一般>72 h)，結腸鏡檢查排除占位性病變；(4)系統非手術治療無效，療程在3～5 a或以上；(5)無嚴重的精神障礙；(6)嚴重影響日常生活工作，手術意愿強烈，且符合便秘手術治療指征[5,7-8]。

1.2 手術方法全身麻醉，低平截石位，采用五孔法行手術操作，臍上0.5 cm處做10 mm切口，穿刺建立CO2氣腹，維持腹內壓11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar做觀察孔，常規進鏡行腹腔探查，分別于左、右腹直肌外側緣平臍上3 cm處及左、右腹直肌外側緣平臍下4 cm處4個位置在腹腔鏡直視下置入5 mm Trocar做操作孔，按逆時針方向完成直腸上段、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸及回盲部，保留大網膜，在結腸邊緣血管弓內緣處理相應血管，確認全結腸游離后關閉氣腹，撤去腹腔鏡操作器械及Trocar，下腹正中做5 cm切口逐層進腹，切口保護套保護切口，在腹膜反折上方約7 cm切割閉合器切斷關閉直腸。將整個游離腸管拖出體外，在距離回盲部10～15 cm處離斷升結腸，移除標本，切除闌尾。距回盲部遠側3～5 cm處，回盲瓣對側切開盲腸壁，置入管型吻合器釘砧座行荷包縫合。擴肛后肛門內置入31～33號管型吻合器，將盲腸逆時針旋轉90°，完成改良逆蠕動盲腸直腸端側吻合，于回盲部遠側閉合升結腸。沖洗放置盆腔引流，逐層關閉各切口，完成手術。

1.3 觀察指標(1)觀察有無中轉開腹、手術時間、術中出血量、術后平均住院日和圍手術期并發癥等指標。(2)采用數字評估分量表(numerical rating scale，NRS)評估腹痛程度，0為無痛，10分為劇烈疼痛。(3)采用Wexner便秘評分量表(wexner scores of constipation，WCS)評估便秘程度，得分為 0～30，得分越高表明患者便秘越嚴重。(4)采用胃腸疾病生活質量指數量表(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)評估生活質量，得分為 0～144，得分越高表明患者生活質量越高。

2 結果

2.1 手術指標及并發癥情況患者手術均成功，無中轉開腹手術，手術時間平均(140.45±42.54)min，術中出血量平均(60.25±15.21)min，術后住院日平均(9.24±2.34)min，圍手術期無嚴重并發癥及死亡，術后并發腸梗阻2例，經保守治療痊愈，無吻合口瘺、切口及腹腔內感染等手術近期并發癥。

2.2 NRS、WCS及GIQLI評分術后第6個月NRS、WCS及GIQLI評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第12個月NRS、WCS及GIQLI評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第6個月NRS、WCS及GIQLI評分與術后第12個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者治療前后NRS、WCS及GIQLI評分比較

3 討論

3.1 改良逆蠕動盲腸直腸吻合術隨著快節奏生活、飲食結構改變、工作壓力及精神和社會因素的影響，慢傳輸型便秘的發病率逐年升高，嚴重影響患者的日常生活質量。慢傳輸型便秘發病機制和病因尚不明確，治療方法多樣，臨床效果欠佳。部分患者在經歷嚴格的內科治療措施無效的情況下選擇手術治療[5,7]。外科治療慢傳輸型便秘的手術方式主要包括全結腸切除—回腸直腸吻合術、結腸次全切除術、結腸曠置術、回腸造瘺術等。結腸次全切除術又包括回腸乙狀結腸吻合術、盲腸直腸順蠕動吻合術及盲腸直腸逆蠕動吻合術，各種術式各有優缺點。結腸曠置術近期臨床療效可，遠期易并發結腸曠置綜合征[9]，術后曠置結腸形成盲袢，殘余結腸內的腸液及糞便無法排除，患者易出現嚴重的腹脹、腹痛、肛門墜脹和里急后重。回腸造口術后造口并發癥較多，造口護理困難，處置不當嚴重影響患者生活質量[10]。全結腸切除—回直腸吻合術后近期臨床療效高于結腸次全切除術，但術后腹瀉、大便失禁率高，易并發腸梗阻。回腸乙狀結腸吻合術后腹瀉及大便失禁發生率較低，但術后便秘容易復發，仍需藥物干預治療[11]。保留回盲部的結腸次全切除術可以減少術后腹瀉及大便失禁的發生，但部分患者可出現盲腸擴張可能[12]。本研究通過改良盲腸直腸逆蠕動吻合術，以期保留回盲部功能，減少術后盲腸擴張。

回盲部具有重要的解剖生理功能，回盲瓣的單向瓣和盲腸括約肌功能可阻止結腸內容物向小腸內反流，同時可控制小腸內容物進入盲腸的速度，末端回腸、盲腸也是水、電解質及維生素的重要吸收部位，因而保留回盲部可明顯改善術后腹瀉、大便失禁等癥狀。因此，結腸次全切除術是目前治療慢傳輸型便秘的常用術式之一。結腸次全切除盲腸直腸吻合分為順蠕動和逆蠕動兩種吻合方式[13]。順蠕動吻合符合腸道蠕動生理機制，但需要將回盲部順時針或逆時針旋轉180°，需要解剖回結腸血管，部分血管變異患者可增加手術操作難度，手術游離范圍廣，旋轉回盲部可能造成小腸系膜扭轉，導致術后小腸梗阻發生；逆蠕動吻合操作簡單，無需大范圍游離回盲部，但其蠕動不符合腸道蠕動生理機制，理論上可能造成術后盲腸排空障礙，甚至出現盲腸擴張，部分患者便秘復發[12]。本研究通過將回盲部逆時針旋轉90°，行盲腸側壁直腸斷端端側吻合，這樣既保留了回盲部的功能，又簡化了手術，避免了大范圍解剖游離，同時降低盲腸直腸逆蠕動吻合術后盲腸擴張的概率。隨訪術后第6、12個月NRS、WCS及GIQLI評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第6個月NRS、WCS及GIQLI評分與術后第12個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者控便能力良好，無大便失禁發生，生活質量得到明顯改善。

3.2 腹腔鏡技術在便秘手術治療的應用近20年來，以腹腔鏡技術為代表的微創外科得到迅猛發展，隨著腹腔鏡設備的更新、迭代和手術操作技術的日趨成熟，其安全性及可靠性得到同行的廣泛認可。與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡手術具有創傷小、腹腔干擾少、術后并發癥少、住院時間短等優勢[13]。腹腔鏡手術在結直腸外科得到廣泛安全的應用，但在便秘手術治療應用方面卻相對較少。腹腔鏡技術在良性及功能性疾病應用方面能夠取得更好的臨床效果[14]。慢傳輸型便秘屬于良性的功能性疾病，腹腔鏡結腸次全切除術可通過最小的創傷達到最好的臨床治療效果[15]。傳統開腹結腸次全切除術手術創傷大，經腹游離結腸肝曲、脾曲，手術切口長，腹腔干擾大，術后腸粘連、腸梗阻、切口感染、裂開及疼痛等并發癥發生率高，住院周期長；腹腔鏡手術可縮小切口長度，減少術后相關并發癥發生，達到了手術的微創化，兼顧了術后的美容效果。隨著手術經驗的累積，團隊配合默契，手術操作時間進一步縮短，與開腹手術無明顯差別。

慢傳輸型便秘是多種疾病的一組綜合征，手術只是最后選擇，應在科學系統的內科治療無效的情況下進行，且要嚴格把控手術適應證。結腸次全切除改良盲腸直腸逆蠕動吻合術主要治療慢傳輸型便秘，腹腔鏡技術在便秘手術治療中的應用安全有效，達到了手術的微創化，同時兼顧了術后的美容效果。