顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底核區腦出血患者的效果

韓東，夏國慶，宋偉，王曉東，王卿風

(焦作市第二人民醫院 神經外科，河南 焦作 454100)

高血壓腦出血為神經外科常見疾病，可引發語言功能缺損、視覺障礙、偏癱等。基底核區為高血壓腦出血多發部位，占全部高血壓腦出血的60%左右，發病急，致殘、致死率高，對患者生命安全造成極大威脅[1]。因此，早期積極治療對提高生存率和改善生活質量有重要意義。臨床多通過手術治療基底核區腦出血，可清除血腫，降低顱內壓，減少腦疝發生，但手術方式多種多樣，各有優劣，直接關系患者預后，需合理選擇。本研究選取62例基底核區腦出血患者，探討顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年2月焦作市第二人民醫院收治的62例基底核區腦出血患者，依據治療方法分為兩組，各31例。對照組：女11例，男20例；年齡46～71歲，平均(58.76±5.88)歲；格拉斯哥昏迷量表評分6～14，平均(9.92±1.84)。研究組：女10例，男21例；年齡47～71歲，平均(59.41±5.62)歲；格拉斯哥昏迷量表評分7～14，平均(10.23±1.59)。兩組年齡、性別、格拉斯哥昏迷量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經焦作市第二人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①患者及家屬簽署知情同意書；②經CT檢查證實為基底核區腦出血；③血腫量40～60 mL，無腦疝表現；④有高血壓病史。(2)排除標準：①伴有手術禁忌證；②接受抗凝治療；③心、肺功能不全。

1.3 治療方法對照組接受傳統大骨瓣術，術前經CT掃描確定并標記血腫位置，做好手術準備，氣管插管全麻，取仰臥位，在標記處做弧形問號切口，制備直徑約8 cm骨瓣，切開硬腦膜，穿刺血腫，緩慢吸出，清除完全后縫合硬膜瓣，置入引流管，將骨瓣復位，縫合切口。研究組接受顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療，術前經CT掃描確定并標記血腫位置，做好手術準備，氣管插管全麻，取仰臥位，于顳部做一約6 cm直切口，切開骨膜、顳肌，將顱骨暴露于視野中，后鉆孔，使用咬骨鉗做一小骨窗(3 cm×3 cm)，切開硬腦膜，懸吊止血，借助顯微鏡開放側裂池，排放腦脊液，暴露島葉，進入血腫腔，抽吸血腫，電凝止血，待無活動性出血貼止血紗布，將硬腦膜、頭皮縫合。若難以消除深處血腫，置入引流管，以尿激酶溶解引流。

1.4 觀察指標(1)手術時間、住院時間、意識恢復時間和血腫清除率。(2)腦脊液白介素-4(interleukin-4，IL-4)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平，使用酶標儀(上海永創醫療器械有限公司，SM600)以酶聯免疫吸附試驗測定IL-4、TNF-α水平。(3)手術前后自發性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)總評分。ICH包括腦室內積血、血腫體積、出血部位等5個項目，總分0～6，分值越低表明預后越好；NIHSS包括凝視、意識、運動情況、感覺等11個項目，總分0～42，0～1為正常或接近正常，2～4為輕度，5～15為中度，16～20為中重度，21～42為重度，分值越高表明神經缺損情況越嚴重[2-3]。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間、意識恢復時間、血腫清除率與對照組比較，研究組手術時間、住院時間、意識清醒時間較短，血腫清除率較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間、意識恢復時間和血腫清除率比較

2.2 腦脊液IL-4、TNF-α水平術前，兩組腦脊液IL-4、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，術后研究組腦脊液IL-4、TNF-α水平較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后腦脊液IL-4、TNF-α水平比較

2.3 ICH、NIHSS評分術前，兩組ICH、NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，術后研究組ICH、NIHSS評分較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后ICH、NIHSS評分比較

3 討論

基底核區腦出血具有重、危、急等特點，主要原因為血壓突然升高導致腦部豆紋動脈破裂，可引發腦功能障礙[4]。現階段，微創手術、開顱手術、保守治療法為常見的治療方法，傳統大骨瓣術為開顱手術之一，視野清晰，能直接清除腦內血腫，但創傷大，易損傷腦神經、腦組織等功能，引發腦梗死、大出血等，且術后恢復較慢[5]。

與傳統大骨瓣術比較，顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術具有如下優勢：(1)手術創傷小，風險小，且操作簡單，時間短，可快速觀察到血腫，從而有效緩解血腫的壓迫作用；(2)通過正常組織間隙操作，路徑較短，顯微鏡下視野清晰，光源好，可減少對運動、語言等功能區的損傷，降低術后并發癥發生率；(3)開放側裂池，排放腦脊液，能有效降低顱內壓，避免過分牽拉腦組織；(4)可依照患者血腫部位、大小等，進行個性化手術設計；(5)手術操作局限于血腫內，不會直接影響周圍血管；(6)出血點易于暴露與控制，可降低術后再出血發生率[6-7]。本研究顯示，研究組手術時間、住院時間、意識恢復時間較對照組短，血腫清除率較對照組高(P<0.05)，提示顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底核區腦出血患者，可有效清除血腫，促進意識恢復。IL-4、TNF-α是兩種重要炎癥因子，TNF-α與腦血管疾病聯系密切。研究顯示，腦脊液TNF-α水平在基底核區腦出血患者體內顯著上升，可作為輔助診斷患者炎癥因子水平的重要指標；IL-4對腦出血反應較敏感，在腦出血剛發生時即上升[8]。本研究結果顯示，術后研究組腦脊液IL-4、TNF-α水平較對照組低，說明顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底核區腦出血患者，可減輕機體炎癥反應。本研究還顯示，術后研究組ICH、NIHSS評分較對照組低，提示顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底核區腦出血患者，可減輕神經功能缺損癥狀，改善預后。原因主要在于研究組中的術式局限在血腫內，且利用腦組織間隙進行手術操作，不僅能減少對運動、語言等功能區的損傷，且出血更易于控制，能減輕神經功能損傷，恢復生活自理能力，患者預后優良。采用顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術應注意：(1)在顯微鏡下，電凝出血血管，需以生理鹽水不斷沖洗降溫，避免出現熱損傷；(2)清除血腫應始終于血腫腔中進行，不可強力清除粘連嚴重的血腫塊，避免產生新的出血點。

綜上，顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底核區腦出血患者，可有效清除血腫，減輕機體炎癥反應、神經功能缺損癥狀，促進意識恢復，改善預后。