兩種院前救治模式在急性心肌梗死并心力衰竭患者中的應用

蘇豐鳴，白向威，尚洋洋

(華中阜外醫院/河南省人民醫院心臟中心/鄭州大學華中阜外醫院 急診科，河南 鄭州 450003)

院前急救是急診醫療服務體系的重要環節，也是急診治療中的首要環節，針對患者突發心腦血管疾病、車禍傷、急性中毒等，有效的院前急救是改善患者預后的關鍵步驟[1]。院前急救通過將急救服務迅速來至患者身邊，如能在發病現場給予恰當的急救措施再實施轉運，在一定程度上避免病情進行性發展[2]。研究發現，超過80%急危重患者因延誤搶救時機而加重病情，導致死亡。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種常見的嚴重冠心病，發病常伴有心力衰竭，對患者生命造成極大威脅，在我國發病患者已超過200萬。有研究發現，AMI患者有50%左右死于病發后60 min，應用硝酸甘油或速效救心丸并不會緩解其臨床癥狀，一旦發作需及時撥打120呼救，此時院前急救的目的在于保護好患者心臟功能，挽救瀕死的心肌[3]。基于此，本研究對AMI合并心力衰竭患者采用兩種院前急救方式，旨在為AMI合并心力衰竭患者的院前急救方式提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年1—12月在河南省人民醫院急診科采取先治療后轉運的急救模式下的80例AMI合并心力衰竭患者為先治療組，以2017年1—12月按先轉運后治療的急救模式下的80例AMI合并心力衰竭患者為先轉運組。先治療組男43例，女37例；年齡42～77歲，平均(63.79±6.48)歲；發病至救治時間1～3 h，平均(1.89±0.25)h；紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ級35例，Ⅳ級45例。先轉運組男41例，女39例；年齡44～78歲，平均(63.55±6.50)歲；發病至救治時間1～3 h，平均(2.03±0.33)h；NYHA心功能分級Ⅲ級37例，Ⅳ級43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準納入標準：(1)符合《AMI診斷及治療指南》[4]中AMI的診斷標準，心力衰竭診斷標準參照2012年歐洲心臟病學會頒布的準則[5]；(2)患者家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他器官衰竭；(2)嚴重呼吸衰竭；(3)肝、腎功能嚴重障礙；(4)需即刻插管治療；(5)心源性休克；(6)對所用急救藥物過敏；(7)出血性疾病；(8)高血壓。

1.3 治療方法先治療組接受先治療后轉運的院前急救方式，在發病現場實施治療，直至患者生命體征相對平穩且病情無惡化情況后再轉運；先轉運組在發病現場僅采取吸氧及心電圖監護等方式處理，轉移患者到救護車上，轉運途中進行治療。治療方式如下：患者保持頭高腳低位，同時雙腿自然下垂；清理患者呼吸道，確保呼吸道暢通，可采用鼻導管供氧；監測血壓、血氧、心率等生命體征；建立靜脈通路后，根據病情給予藥物治療，靜脈注射50 mL參麥注射液(國藥準字Z20053254，四川升和藥業股份有限公司)用于保護心肌，靜脈推注0.3 mg西地蘭(國藥準字H31021070，上海朝暉藥業有限公司)及靜脈注射30 mg呋塞米(國藥準字H14022391，山西晉新雙鶴藥業有限責任公司)用于強心利尿，靜脈滴注8 mg硝酸甘油(國藥準字H44020569，廣州白云山明興制藥有限公司)用于擴張血管。所有患者入院后隨訪7個月。

1.4 觀察指標(1)治療有效率。根據NYHA心功能分級標準評估，顯效為心功能改善2級及以上，臨床癥狀明顯改善；有效為心功能改善1級，但未達到心功能I級水平，臨床癥狀改善；無效為心功能等級不變，臨床癥狀未改善。(2)治療前以及患者入院時生命體征情況，包括呼吸頻率、心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓。(3)7個月內存活情況。良好為患者生存時間超過6個月；一般為患者在6個月后死亡；差為患者在1個月內死亡。

2 結果

2.1 治療有效率先治療組治療有效率(81.25%)高于先轉運組(61.25%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較(n，%)

2.2 生命體征水平治療前，兩組患者心率、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓均低于治療前，血氧飽和度高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；先治療組心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓低于先轉運組，血氧飽和度高于先轉運組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患者治療前后生命體征水平比較

2.3 存活情況先治療組存活情況優于先轉運組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者存活情況比較(n)

3 討論

院前急救包括現場急救及轉運中急救，是醫護人員對臨床危重病患者進行緊急救治的方式，主要目的是幫助患者穩定病情，避免病情惡化。目前各國尚未統一院前急救方式，在歐洲地區主要是先急救，美國是先轉運，我國主要為轉運途中治療。AMI合并心力衰竭患者需盡快轉運至醫院治療，但在實際工作中，部分患者轉運中即出現病情惡化，甚至導致死亡。研究顯示，采用先治療后轉運院前急救方式可明顯改善AMI合并心力衰竭患者生存期[6]。醫護人員到達發病地點時，通過患者臨床表現及病史迅速作出診斷并進行治療，有助于穩定患者的病情，如頭高腳底體位利于患者減輕心臟負荷，防止心肌過重負荷導致心臟損傷加重；選擇相應強心藥物、血管擴張劑及茶堿類藥物可改善器官灌注，縮短組織器官缺氧、缺血時間。多數AMI合并心力衰竭患者體內的交感神經處于興奮狀態，大量釋放兒茶酚，導致血管收縮，加重循環負荷，最終麻痹血管平滑肌并引起休克，因此，盡早采用血管活性藥物、保持呼吸通暢等方式可避免病情加重。

本研究結果顯示，采用先治療后轉運方式治療有效率更高，分析原因可能是邊轉運邊治療的急救模式下，僅在發病現場進行簡單吸氧等處理，轉運過程中治療時間較短無法發揮治療效果。王峰等[7]研究發現，先治療后轉運患者救治有效率高于邊轉運邊治療組。本研究顯示，采用先治療后轉運方式更有助于穩定患者生命體征，縮短患者組織器官缺氧、缺血時間。王艷英等[8]研究顯示，先治療后轉運患者救治后呼吸、心率水平均高于邊轉運邊治療組。本研究顯示，采用先治療后轉運方式患者生存期更長，可能原因為醫護人員根據病情對患者進行治療并及時控制病情，防止惡化，利于患者預后。

綜上所述，對AMI合并心力衰竭患者采用先治療后轉運院前急救方式治療有效率更高，患者生命體征更平穩，生存期更長。