穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白濃度對兒童甲狀腺乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移的診斷價值

范若鑫，李竹瑤，盧秀波

1)鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院體檢科 鄭州 450052

頸側區淋巴結轉移狀況是判定甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者手術范圍及術后是否追加131I治療的重要因素。近年來，除常規超聲引導下穿刺細胞學外，越來越多的人采用穿刺(fine-needle aspiration，FNA)洗脫液中甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)濃度來協助診斷頸側區淋巴結轉移情況。研究[1-4]顯示，甲狀腺癌在兒童(按照聯合國《兒童權利公約》第一條及中國人民衛生出版社《兒科學》，兒童的年齡定義為18歲及以下)中的發病率逐年上升，且兒童甲狀腺癌較成人更容易發生頸側區淋巴結轉移。現已有部分文獻[5-6]報道FNA-Tg濃度測定在頸側區淋巴結診斷中具有一定的價值，但其在兒童患者中的應用仍少有報道。本研究旨在評價超聲引導下頸側區淋巴結FNA細胞學及FNA-Tg濃度對兒童PTC患者術前頸側區淋巴結轉移的診斷價值，并探討FNA-Tg的陽性標準值。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2016年10月至2019年11月鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科收治的18歲及以下、經術后病理確診為PTC且術前超聲檢查顯示有可疑淋巴結腫大的33例患者的資料進行分析，男5例，女28例，年齡4～18(14.8±3.2) 歲。患者均接受FNA-Tg檢測。

1.2超聲引導下頸側區淋巴結FNA細胞學檢查及FNA-Tg測定選用Edge超聲配備6～13 MHz線陣換能器超聲探頭(美國SonoSite)，采用22號穿刺針(意大利 GALLINI)。根據文獻[7-8]報道及實際工作經驗，將下列影像學表現視為頸側區可疑轉移淋巴結的特征：①點狀鈣化。②液化或囊性變。③淋巴結長徑/短徑<2。④結構上顯示淋巴門消失。⑤多發高回聲或不均質回聲。⑥周邊血供豐富。具有兩項或兩項以上特征即視為可疑轉移淋巴結。對33例患者的48枚頸側區可疑轉移淋巴結行超聲引導下頸側區淋巴結FNA，同時記錄淋巴結分區。FNA前患者均行凝血試驗及血常規檢查以排除禁忌。由具有豐富經驗的醫師操作：將穿刺針連接10 mL注射器行細針穿刺，每個淋巴結均多次抽吸以確保取出的組織充足。將注射器及穿刺針中組織分別注入兩個標本管，一管送病理科行細胞學檢查，另一管送核醫學科行FNA-Tg濃度測定。FNA-Tg濃度使用電化學發光法，應用Cobas試劑盒(德國 Roche)測定。

1.3統計學處理采用SPSS 25.0對數據進行分析。繪制FNA-Tg濃度診斷頸側區淋巴結轉移的ROC曲線，確定診斷界值。以手術切除的頸側區淋巴結細胞病理結果為金標準，分析FNA細胞學、FNA-Tg濃度及兩者聯用(有一項為陽性即定義為淋巴結轉移陽性，兩項結果均為陰性定義為淋巴結轉移陰性)的診斷效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

本研究33例48枚頸側區淋巴結中，術后病理證實轉移41枚，未轉移7枚。FNA細胞學診斷結果見表1，靈敏度為82.93%，特異度為57.14%，約登指數為0.401。

表1 FNA細胞學診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的效能 例

轉移淋巴結的FNA-Tg濃度為0.65～56 524.00 μg/L，未轉移淋巴結為0.04～612.00 μg/L。FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的ROC曲線見圖1，AUC(95%CI)為0.902(0.749～1.000)。確定診斷界值為55.1 μg/L，此時(表2)靈敏度為92.68%，特異度為85.71%，約登指數為0.784。

圖1 FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的ROC曲線

表2 FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的效能 例

FNA細胞學聯合FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的效能分析見表3，靈敏度為97.56%，特異度為57.14%，約登指數為0.547。聯合法的靈敏度高于FNA細胞學(χ2=4.170，P=0.041)，但與FNA-Tg比較差異無統計學意義(χ2=0.500，P=0.480)。

表3 FNA細胞學聯合FNA-Tg(55.1 μg/L)診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的效能 例

3 討論

超聲檢查是診斷甲狀腺癌的最常用方法，但是在診斷PTC患者頸側區淋巴結轉移中其靈敏度(27.2%)[9]和特異度(35.9%)[10]較低，實際應用價值受到限制。FNA細胞學是目前常規的診斷甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移的方法，但其靈敏度較低[11]。Kim等[12]指出FNA-Tg濃度診斷PTC患者頸側區淋巴結轉移的靈敏度、特異度及準確性均較高，但其診斷界值目前尚無統一標準。國外文獻中應用到的診斷界值有10 μg/L，血清Tg閾值，未轉移淋巴結的FNA-Tg平均值加兩倍標準差，未轉移淋巴結的FNA-Tg最高值等[13-14]。對于兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移FNA-Tg診斷界值的探討更少。

本研究中，轉移的頸側區淋巴結FNA-Tg濃度跨度較大。我們繪制了FNA-Tg診斷兒童PTC患者頸側區淋巴結轉移的ROC曲線，根據該曲線確定55.1 μg/L為診斷界值，此時診斷靈敏度、特異度分別為92.68%、85.71%，診斷效能優于FNA細胞學。在該界值條件下，FNA細胞學聯合FNA-Tg的靈敏度高于單獨FNA細胞學，但相對于單獨FNA-Tg未表現出優勢。伴發頸側區淋巴結轉移的PTC患兒早期治療預后良好，因此實際應用中應選擇靈敏度高的診斷方法，盡可能多地篩選出疑似患兒，再結合臨床癥狀及影像學檢查進一步分析，以達到早期治療的目的。已有研究[15-17]報道，FNA細胞學聯合FNA-Tg在診斷PTC患者時比單獨FNA細胞學具有更高準確性。因此，結合本研究結果及相關報道，我們認為應聯合使用FNA細胞學和FNA-Tg來篩選出更多疑似患兒，從而早期診斷、早期治療；在確定PTC患兒手術范圍及手術方式時，應該合理地分析FNA細胞學及FNA-Tg結果。

根據本研究結果、已有報道[13-14]及臨床工作經驗，對于FNA細胞學結果陽性或者FNA-Tg濃度≥55.1 μg/L的兒童PTC患者，應懷疑頸側區淋巴結已有轉移，應進行相應頸側區淋巴結清掃術。對于FNA-Tg濃度≤10 μg/L并且FNA細胞學陰性的患兒，頸側區淋巴結轉移的風險尚低，可暫不清掃頸側區淋巴結。而對于FNA細胞學檢查結果陰性但10 μg/L≤FNA-Tg濃度≤55.1 μg/L的患兒，則需要結合病史、彩超、各項檢查結果，必要時術中探查可疑淋巴結來確定是否需要行頸側區淋巴結清掃術。由于操作手法及檢測方法會對FNA-Tg界值的選擇造成影響，因此在臨床實際應用時切忌盲目參照，需結合患兒實際病情。

綜上所述，對于兒童PTC患者，FNA-Tg濃度在術前診斷頸側區淋巴結轉移時有重要作用，值得進一步研究。