阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征胰島素抵抗的危險因素分析

劉 雪，蔣軍廣，宋衛衛，劉菊敏

鄭州大學第一附屬醫院老年呼吸睡眠科 鄭州 450052

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的全身性疾病，患者夜間反復發生呼吸暫停和低通氣，造成慢性間歇低氧、二氧化碳潴留、正常睡眠結構和節律被破壞，從而出現白天嗜睡、心腦血管并發癥甚至多系統損害，嚴重者出現認知功能障礙[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發生與OSAHS所引起的病理生理學改變有著不可忽視的聯系。OSAHS患者T2DM發生率大于40%，T2DM患者中OSAHS發生率為23%[2]。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是T2DM的特性，是指各種原因導致的靶器官對胰島素敏感性降低。本研究對OSAHS患者發生IR的危險因素進行分析，探討其在OSAHS患者IR形成過程中的作用，從而為延緩或治療T2DM提供新的思路。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2015年8月至2017年2月于我院睡眠診療中心行多導睡眠監測(polysomnography，PSG)的患者390例，確診為OSAHS 365例，單純鼾癥者25例。所有OSAHS患者符合中華醫學會呼吸病學分會制定的OSAHS診斷標準[3]。單純鼾癥診斷標準：僅有睡眠時打鼾，呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)<5次/h，無夜間低氧血癥。IR通過穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)來評估，按照文獻[4]方法，本研究將HOMA-IR>2.6定義為IR。排除標準：①中樞性或混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。②有嚴重心、腦、肺、血管等方面疾病。③確診OSAHS前確診糖尿病。④合并嚴重上氣道畸形。⑤合并有引起空腹血糖升高的內分泌、消化、營養代謝性等相關疾病。⑥糖皮質激素治療致血糖升高。⑦外源性胰島素應用。

1.2研究方法

1.2.1 問卷調查及體格檢查 通過問卷調查詳細記錄患者年齡、性別、身高、體重，并計算體重指數(body mass index，BMI)，頸圍、腰圍，Epworth 嗜睡量表評分(ESS評分)，是否有高血壓病史。

1.2.2 PSG 受試者白天避免影響夜間監測的活動(如日間睡眠過多、應用影響睡眠的藥物及飲料)，應用偉康Alice 5系統對受試者行至少7 h的PSG，監測指標包括AHI、最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、平均血氧飽和度(mean oxygen saturation，MSaO2)、血氧飽和度低于90%時間占比(cumulative percentages of time spent at oxygen saturation below 90%，CT90%)、氧減指數(oxygen desaturation index，ODI)、微覺醒指數(microarousal index，MAI)、總呼吸暫停時間、最長呼吸暫停時間。

1.3統計學處理應用SPSS 21.0進行數據分析。兩組間年齡、體重、BMI、頸圍、腰圍、ESS評分及PSG監測各指標的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，性別及高血壓病史的比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析IR的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1OSAHS與單純鼾癥患者IR發生率的比較365例OSAHS患者中，IR 175例，發生率為47.9%；25例單純鼾癥者中，IR 4例，發生率為16.0%；OSAHS患者IR發生率顯著高于單純鼾癥患者(χ2=9.616，P=0.002)。

2.2IR和非IR OSAHS患者各指標的比較兩組年齡、體重、BMI、腰圍、ESS評分、高血壓病史、 AHI、LSaO2、MSaO2、CT90%、ODI、MAI、總呼吸暫停時間比較，差異有統計學意義，見表1。

2.3logistic回歸分析結果以是否有IR為因變量(有=1，無=0)，將兩組間差異有統計學意義的指標為自變量(其中有高血壓賦值為1，無為0)，行logistic回歸分析，結果顯示CT90%、ODI、總呼吸暫停時間和高血壓病史為OSAHS患者發生IR的危險因素，見表2。

表2 IR影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

與T2DM發病緊密相關的IR被認為是將T2DM與OSAHS聯系起來的關鍵因素[5-6]。本研究中OSAHS患者IR的發生率明顯高于單純鼾癥者，這與既往研究[7]結果一致，可能與OSAHS患者夜間反復間歇性缺氧與睡眠結構及節律紊亂介導IR的發生有關，提示OSAHS與IR關系密切。

肥胖與IR的關系目前仍有爭議，張菊紅等[8]研究結果顯示HOMA-IR與BMI存在正相關，Ip等[9]研究發現肥胖是IR的主要決定因素，但Azman等[7]的研究顯示在關于OSAHS與IR關系的研究中肥胖是主要的混雜因素，HOMA-IR與AHI有相關性，而與腰圍及BMI關系不大。本研究中OSAHS患者IR組與非IR組比較，體重、BMI及腰圍3個與肥胖相關的指標均明顯升高，但logistic回歸分析顯示肥胖相關的指標未進入模型，我們的研究結論與Azman等[7]研究結果一致。因此，肥胖在OSAHS患者IR中的作用尚需進一步的研究驗證。有研究[10]表明高血壓常常發生在糖尿病之前，對非糖尿病患者的6 a隨訪結果顯示，高血壓人群6 a糖尿病發病率約為非高血壓人群的2倍，剔除曾經服用降壓藥治療的患者并調整空腹血糖、肥胖等混雜因素后，收縮壓升高可以使6 a后患糖尿病的風險增加。研究[11]顯示，與正常血壓者相比，高血壓前期的人群成年期更容易出現IR現象?；谝陨涎芯拷Y果，本研究對高血壓病史進行分析，logistic回歸分析結果顯示高血壓病史是OSAHS患者發生IR的危險因素。高血壓引起IR可能與血壓升高導致腎臟對胰島素清除率下降、脂肪組織對胰島素敏感性下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等因素有關。

夜間反復間歇性缺氧可導致OSAHS患者IR，考慮與反復缺氧導致白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放有關[12]。但哪些反映缺氧的指標更有代表性，目前的研究結果尚不統一。有研究[7,13]表明在調整BMI及體脂百分比等混雜因素后，AHI、ESS評分的增加與IR的惡化有關，AHI、ESS

評分與HOMA-IR呈正相關。Ip等[9]的研究表明AHI和LSaO2是IR的危險因素。Borel等[14]研究發現胰島素敏感性隨夜間缺氧程度的加重而降低，MSaO2與IR有關。Punjabi等[13]研究顯示睡眠相關的低氧血癥和由覺醒頻率評估的睡眠連續性與IR有關。本研究結果顯示與非IR組相比，IR組有較高的AHI、CT90%、ODI、MAI、總呼吸暫停時間，較低的LSaO2、MSaO2，logistic回歸分析發現CT90%、ODI、總呼吸暫停時間是OSAHS患者IR的危險因素，AHI、MAI等指標未進入模型，考慮AHI是從呼吸暫停和低通氣事件發生頻率方面評估OSAHS的嚴重程度，MAI反映夜間微覺醒程度，均不能反映夜間缺氧嚴重程度。

綜上所述，OSAHS與IR密切相關，總呼吸暫停時間、CT90%、ODI、高血壓病史可能是OSAHS患者IR的危險因素，提示糾正OSAHS患者夜間低氧血癥、及時控制高血壓可能有助于改善OSAHS患者的IR。