腕部高壓電燒傷后早期帶蒂皮瓣修復的臨床觀察

畢昌江

【摘 要】 目的：探討腕部高壓電燒傷的有效治療方法。方法：選取我院 2017年1月～2019年6月期間收治的腕部高壓電燒傷患者30例，對腕部創面采取早期帶蒂皮瓣修復治療，對臨床效果進行觀察分析。結果：30例患者中，于入院 8小時內進行急診手術11例，2～7天內進行手術25例次，30例患者36個腕部中腹部皮瓣覆蓋創面28例次，優良者26例，優良率為92.86%。結論：采用帶蒂皮瓣移植修復，方法簡單，療效顯著，在基層醫院有一定的實用價值。

【關鍵詞】 電燒傷;腕部; 皮瓣;帶蒂皮瓣修復;效果

電燒傷是燒傷的一種特殊類型，是電流經身體引起的燒傷，可以理解為沿電流通路而形成的不規則立體燒傷，在皮膚上都有電流的進口和出口引起的皮膚全層燒傷。燒傷的變化可以從小圓形的斑點到廣泛區域的焦枯性破壞，進口的燒傷比出口更為嚴重。特別是上肢的手和前臂是電燒傷的多發部位[1]。手及腕部的電燒傷比較嚴重，尤其是高壓電燒傷。電燒傷因創面深，多需手術治療。早期創面清創后，施行早期帶蒂皮瓣修復。現對臨床效果進行分析如下。

1 資料與方法

選取我院 2017年1月～2019年6月期間收治的腕部高壓電燒傷患者30例，36個腕部，其中男25例，女5例，年齡10～49歲，平均年齡35.5±2.5歲;高壓電燒傷，電壓為1～2萬付。其中單腕燒傷14例，雙腕燒傷4例。單純腕部者10例，伴有手燒傷者13例，伴有腋下、肘燒傷者7例。燒傷面積最小為1%，最大面積為63%，平均燒傷面積為18.5±3.5%;三度面積0.4%～41%，平均14%±2.5%。

1.2 方法

燒傷后1～6天，患者全身狀態許可，作早期的擴創術，對壞死組織進行切除，以創達滲 血為止。焦痂切開減張，松解腕管和Guyon管，切口沿魚際區內緣1/3做弧形切開至腕橫皺壁，然后折向尺側至前臂下1/3，打開腕管，使其充分減壓，如全身條件不允許早期皮瓣修復，先用異體皮或油紗布覆蓋創面，2—3d后再行清創修復術。徹底清除壞死組織至健康組織平面。切除壞死指淺層肌肌腱和指深屈肌的壞死肌肉，只保留指深屈肌腱的連續性和正中神經與尺神經。局部充分沖洗和使用抗生素，防止術后感染。術中注意血管神經，注意保護。對創面無露骨、無露肌腱者給予植皮術覆蓋[2]。

2 結果

30例患者中，于入院 8小時內進行急診手術11例，2～7天內進行手術25例次，30例患者36個腕部中I型7例，其中腹部皮瓣7例;II型16例，腹部皮瓣12例，局部皮瓣3例，截肢1例;III型 12例，腹部皮瓣9例，重建橈尺動脈2例，游離皮瓣1例;IV型 1例，截肢1例。其中腹部皮瓣覆蓋創面28例次，優良者26例，優良率為92.86%。其中2例創面沒有蒂部沒有有效封閉，至感染 繼發深 部組織壞死，進行斷蒂再次擴創探去除壞死部分組織。IV型 1例毀損嚴重而截肢。

3 討論

手及腕部的電燒傷比較嚴重，尤其是高壓電燒傷。傷后應立即對患肢進行焦痂和深筋膜切開減張術腕部高壓電燒傷，極易造成尺、橈動脈損傷，加上旋前方肌等深部組織壞死和腫脹原因，傷后數小時出現血循環障礙。入院后應立即作經腕部焦痂切開減張術，注意做腕管和腕橫韌帶減壓，有助于今后神經功能的恢復。在48～72小時內進行徹底擴創。對于壞死皮膚，皮下組織、肌肉及深Ⅱ度燒傷皮膚徹底清除;盡可能保留尺橈神經、屈指深肌腱的連續性和完整性，壞死的屈指淺肌腱可清除;探查尺、橈動脈，如有節段性壞死栓塞影響遠端血液循環，應切除后做大隱靜脈移植，重建血液循環[3]。如單一橈動脈或尺動脈損傷而手部血循環良好，不必做血管移植。絕大多數電燒傷需要皮瓣修復，選擇帶血管蒂的軸型深筋膜皮瓣或肌皮瓣修復創面。如果條件允許也可以考慮應用游離皮瓣來修復創面。

手及前臂創面用傳統的腹部帶蒂皮瓣修復常顯得臃腫而需再次手術修薄皮瓣，而移植帶真皮血管網游離皮片，術后雖較全厚皮片豐滿、耐磨、易成活，但存在灶性壞死、色素沉著等缺點。這兩種方法結合形成的帶蒂含真皮下血管網薄皮瓣避免了兩者的缺點。根據腹部血供來源和血管分布，保留蒂部軸型動脈，使皮瓣長寬比例可突破傳統的1：1比例，達到2～3：1。薄皮瓣可直接銳性分離切取;也可以先按常規方法切取皮瓣，當皮瓣從深筋膜層翻起后，四周用絲線固定，然后將皮瓣牽開，下墊一平整木板，在手術放大鏡下用眼科剪刀修剪皮下脂肪，注意勿損傷軸型皮瓣的主要血管和真皮下血管網，僅保留一層2～5mm的脂肪組織，蒂部脂肪組織可適當厚一些，待斷蒂時再修整。薄皮瓣遠端常有青紫現象，1～2天后即可消退而恢復正常。為防止薄皮瓣張力過大，設計應寬松。移位后盡量使皮瓣緊貼創面，必要時可用寬膠布固定，給予適當、均勻的壓力帶蒂含真皮下血管網薄皮瓣的斷蒂時間可由常規皮瓣的3～4周縮短到3～5天;超比例大皮瓣術后5～7天斷蒂。斷蒂吋操作要仔細、輕柔，勿擠壓、牽拉皮瓣。手術在蒂部進行，斷蒂后皮瓣邊緣可再行修剪、縫合[4]。

腕部創面水腫壓迫血管常致手遠端組織缺血性壞死，傷后創面需及早處理，并盡量維持屈拇及指淺、深層肌腿的連續性和正常滑動性，維護手部功能。盡管早期皮瓣修復在一定程度上有利于保存殘存的神經、肌腱、血管及骨關節組織，降低了截肢率，最大程度保留患肢和恢復重建功能，但是嚴重電燒傷肢體，其肌腱、神經及骨關節等重要結構大部分壞死，皮瓣修復雖然封閉了創面，但是其功能基本喪失，加上可能伴隨血液、淋巴回流不良而岀現肢體遠心端腫脹，容易發生外傷和凍傷，有時候截肢成了患者唯一的選擇。

參考文獻

[1] 鄭軍， 李利平， 黃曉元. 手及腕部高壓電燒傷后早期帶蒂皮瓣修復[J]. 中南醫學科學雜志， 2002， 30（1）：35-36.

[2] 曹玉玨， 張明珠， 軒冬青，等. 早期擴創髂腰部皮瓣修復手及腕部高壓電燒傷[J]. 華北理工大學學報（醫學版）， 2003， 5（3）：334-334.

[3] 馮世海， 劉群， 孫國德. 腕部高壓電燒傷早期皮瓣修復的治療[J]. 河北醫藥， 2005， 27（5）：345-346.

[4] 沈余明 ， 胡驍驊 ， 宓惠茹等，四肢高壓電燒傷創面的早期處理[J]. 中華燒傷雜志， 2011， 27（3）：173-177.