芪歸通絡湯聯合Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的臨床觀察

王建波

(山西省榆社縣中醫院，山西 晉中031899)

糖尿病足是糖尿病慢性并發癥之一，發病率也隨著糖尿病發病率的升高而上升，若不及時治療，糖尿病足可進一步加重，甚至導致截肢，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前治療糖尿病足的主要方法是局部清創、換藥、植皮、皮瓣移植修復外科手術治療，但遠期保肢率不高。基于張力-應力法則理論的Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足效果顯著，降低了截肢率[2]。近年來，中藥研究和中藥現代化不斷深入，在糖尿病足的治療中發揮著巨大優勢。本研究旨在探討芪歸通絡湯聯合Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年11月榆社縣中醫院收治的糖尿病足患者70例，按照隨機數字表法分為對照組和聯合組，每組35例。對照組男21例，女14例；年齡42～73歲，平均(56.73±12.36)歲；病程9～16個月，平均(12.34±2.21)個月；Wagner分級：2級8例，3級22例，4級5例。聯合組男19例，女16例；年齡43～74歲，平均(56.12±11.79)歲；病程8～15個月，平均(11.67±1.83)個月；Wagner分級：2級9例，3級20例，4級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準。糖尿病下肢血管病變：臨床表現為下肢缺血；診斷為糖尿病；輔助檢查結果顯示下肢血管病變。糖尿病周圍神經病變(符合以下2項即可診斷)：尼龍絲檢查顯示足部感覺消失或減退，踝反射消失，振動覺異常，溫度覺異常，神經傳導速度至少2項減慢[3]。②中醫脫疽氣陰兩虛、脈絡痹阻證的辨證標準。主癥：患肢麻木、疼痛，遇熱加重，夜間加重；間歇性跛行，足部暗紅或見紫斑，或靜息痛；足背動脈波動消失。次癥：舌質紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉或細澀[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；患足均為單側；年齡40～75歲；Wagner分級為2～4級；動脈B超顯示腘動脈血流通暢；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 潰瘍累及踝關節以上者；肝腎功能不全者；合并免疫或血液系統疾病者；嚴重藥物過敏者；臨床資料缺失者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術和常規基礎治療。①常規基礎治療：包括穩定血糖，應用抗生素抗感染、改善微循環等全身治療，以及清創、切開引流等局部治療。②Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術。A.術前：行下肢血管造影檢查，確認血管通暢無堵塞，經抗生素治療后，術前潰瘍瘡面分泌物細菌培養呈陰性，必要時對瘡面采取清創、植入VSD負壓吸引。B.術中：麻醉方式選擇硬腰聯合麻醉，協助患者處于仰臥位，待麻醉生效后，在患者脛骨中部劃一個長12～15cm的切口，分離皮下組織，切開、剝離脛骨內側骨膜，于患者脛骨中1/3內側做一個長10cm、寬2cm的窗口標記，作為脛骨搬移骨窗的移動范圍。在骨窗內植入2枚搬移外固定針(直徑2mm)移動骨塊，為使骨瓣達到可移動的效果，利用擺鋸和鉆頭分離骨搬移骨塊。采用0.9%氯化鈉注射液沖洗進行降溫，注意操作過程中避免損傷骨髓，分別于骨窗近、末端脛骨內側各植入2枚外固定克氏針(直徑4mm)，按標準組裝脛骨搬移架，保證其穩定性良好，再次確認骨搬移的方向，逐層關閉、縫合，手術切口采用敷料覆蓋、包扎。C.術后：預防性應用抗生素，穩定血糖。術后第5日按計劃進行脛骨橫向骨搬移，先向外搬移，每日搬移1mm，分4次完成；14d后復查X線片，維持3d后按照上述相同方法每日向內搬移1mm，分4次完成，維持14d。6～8周后復查X線片，顯示骨折線模糊、骨痂形成后，拆除外固定架，術后采用酒精紗布纏繞針眼縫合處，預防感染。

2.2 聯合組 在對照組治療基礎上聯合芪歸通絡湯治療。方藥組成：黃芪60g，姜黃、當歸、葛根、玄參、天花粉各15g，懷牛膝、桂枝各12g，地龍、赤芍、甘草片各10g。每日1劑，術后1周開始服用，共治療3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫證候積分：治療前后讓患者填寫本院自制糖尿病足中醫證候積分表，主癥(患肢麻木疼痛、間歇性跛行、足背動脈波動消失)由輕到重依次賦值0、2、4、6分，次癥(舌質紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉或細澀)由輕到重依次賦值0、1、2、3分，總分為主癥積分和次癥積分之和。②足背動脈內徑、血流量：治療前后采用彩色多普勒超聲檢測儀(徐州市凱爾醫學儀器有限公司，C80)檢測，探頭頻率設置為7.5～12.0mHz。

3.2 療效評定標準 顯效：患足相關癥狀消失，潰瘍瘡面愈合＞50%，皮膚顏色恢復正常；好轉：患足相關癥狀基本緩解，潰瘍瘡面愈合20%～50%，分泌物減少，有部分肉芽組織顯露，皮膚顏色紅潤；無效：患足相關癥狀未好轉，壞疽面積擴大，或患足潰瘍瘡面愈合＜20%[5]。總有效率＝(顯效例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件處理數據。計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫證候積分比較 治療前，兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者中醫證候積分均下降(P＜0.05)，且聯合組下降幅度大于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病足患者治療前后中醫證候積分比較(分，±s)

表1 兩組糖尿病足患者治療前后中醫證候積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后聯合組 35 17.13±3.46 6.67±0.49△▲對照組 35 16.84±3.62 10.47±2.36△

(2)足背動脈內徑與血流量比較 治療前，兩組患者足背動脈內徑與血流量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者足背動脈內徑與血流量均較治療前改善(P＜0.05)，且聯合組改善程度優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療前后足背動脈內徑與血流量比較(±s)

表2 兩組糖尿病足患者治療前后足背動脈內徑與血流量比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

足背動脈內徑(cm)血流量(mL)組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后聯合組 35 0.17±0.050.23±0.03△▲ 42.32±6.7349.48±8.62△▲對照組 35 0.16±0.040.19±0.02△ 42.06±7.1245.65±9.56△

(3)臨床療效比較 聯合組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病足患者臨床療效比較(例)

4 討論

糖尿病足是由糖代謝紊亂合并周圍神經病變引起的下肢感染、潰瘍或伴隨深部組織的破壞。目前臨床采用內外綜合方法治療糖尿病足，但普遍截肢率越高，預后較差，顯著降低了患者的生活質量[6]。本文采用芪歸通絡湯聯合Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足，獲得良好效果。

Ilizarov技術是骨科專家ILIZAROV基于張力-應力法則提出的，該法則指出緩慢的牽拉可使生物組織產生一定的張力，刺激組織的再生和新陳代謝的活躍。將這一理論應用于脛骨橫向骨搬移術，在緩慢持續的張力性牽拉作用下，可使新生血管與微循環得到重建，從而達到改善患肢缺血、缺氧狀態，促進瘡面愈合的作用[7]。

糖尿病足歸于中醫“脫疽”范疇，基本病因病機為本虛標實，虛實夾雜。消渴久病，氣陰兩虛，臟腑氣機失調，從而氣血不暢、脈絡瘀滯、筋骨失養。本研究中患者皆處于脫疽初期，以氣血虧虛為主，夾雜血瘀，治療以行氣活血、溫經通絡、化瘀止痛為原則[8]，選擇芪歸通絡湯方治療。方中黃芪主扶正益氣、利尿消腫，當歸補血活血，懷牛膝補肝腎、強筋骨，赤芍、玄參清熱涼血、散瘀止痛，姜黃、桂枝溫通經脈，天花粉、葛根清熱潤燥、改善血液循環，地龍逐瘀通絡，甘草調和諸藥。全方具有益氣活血、活血通絡、散瘀止痛的效果。現代藥理學研究表明，黃芪可通過下調血管內皮細胞表面黏附分子的表達，在白細胞與內皮細胞之間發揮抗黏附作用，同時黃芪還具有抗炎作用，能促進糖尿病足潰瘍的愈合，一定程度上避免了截肢的可能[9]。當歸中的阿魏酸成分可抑制血小板凝聚，降低紅細胞凝血功能，也可保護血管內膜，多糖成分可促進造血祖細胞和造血干細胞分化，促進紅細胞造血[10]。安寧等[11]研究結果表明，芪歸通絡湯內服結合中藥熏洗可提升糖尿病足患者生活質量。吳靜華[12]研究發現，采用芪歸通絡湯聯合糖尿病足外洗方治療糖尿病足，在改善足背動脈血流動力學方面療效優于常規治療。本研究結果顯示，聯合組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，治療后聯合組中醫證候積分下降幅度大于對照組(P＜0.05)，足背動脈內徑與血流量改善程度優于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，芪歸通絡湯聯合Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足效果明顯，能促進患者足背動脈血液循環，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。