原發性睪丸淋巴瘤MRI表現

白 曼，程敬亮，張曉楠，馬可燃

(鄭州大學第一附屬醫院磁共振科，河南 鄭州 450052)

原發性睪丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma， PTL)占結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma, NHL)的1%～2%、睪丸腫瘤的1%～9%[1]，在睪丸惡性腫瘤中，PTL的發病率僅次于睪丸生殖細胞腫瘤，近年國內外對其超聲表現報道較多[2-3]，但對其MRI表現、尤其是動態增強特征則研究較少。分析PTL的MR平掃及動態增強特征對準確診斷和鑒別診斷具有重要臨床意義[4]。本研究結合臨床回顧性分析8例經病理確診的PTL的MRI特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年6月于鄭州大學第一附屬醫院經病理確診的8例PTL患者，年齡52～74歲，中位年齡57.5歲；病程2周～5個月，中位病程3個月；術前均接受MR檢查，均為單發病灶，位于左側睪丸3例、右側5例；病灶最大徑2.45～16.50 cm，平均(5.01±1.32)cm；病理類型均為彌漫大B細胞淋巴瘤。臨床主要表現為無明顯誘因睪丸腫大，伴疼痛不適4例，伴排尿困難2例。8例均接受睪丸切除術，術后接受全身CHOP(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)化學治療，1例并接受鞘內注射化學治療藥物(氨甲蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松)；術后定期隨訪6個月，2例因中樞神經系統轉移死亡，6例未見睪丸外器官轉移及淋巴結腫大，繼續定期隨訪。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3.0T Skyra超導MR掃描儀，體部線圈，行MR常規平掃、DWI及動態增強掃描。平掃采用T1W(TR 600 ms，TE 18 ms)、T2W及脂肪抑制T2W(TR 3 000～4 020 ms，TE 68～87 ms)，層厚5 mm，層間距2 mm；軸位DWI：TR 4 000 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，層間距2 mm，b值分別為0、800 s/mm2。增強掃描：采用高壓注射器經肘靜脈快速(<10 s)團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2 mmol/kg體質量，繼而快速推注20 ml生理鹽水后，以軸位容積內插屏氣檢查(volume interpolated breath-hold examination, VIBE)T1W脂肪抑制序列(TR 732 ms，TE 12 ms)行動態增強掃描，于注藥前平掃1期、注藥后無間斷重復掃描23期，隨后行常規增強T1W掃描。

1.3 圖像分析及數據處理 由1名主治醫師和2名副主任醫師分別盲法閱片，意見不同時經討論達成一致。采用RadiAnt DICOM Viewer軟件處理DWI及原始動態增強數據。參照增強MRI于ADC圖中避開壞死、液化及囊變區域，選擇病灶最大直徑層面手動選取3個ROI，分別測量b=800 s/mm2時的ADC值，并計算平均值。于動態對比增強MRI(dynamic contrast enhancement MRI， DCE-MRI)中提取半定量參數：①增強峰值(enhancement peak， EP)，為整個動態增強過程中信號測量區的最大信號強度；②達峰時間(time to peak， TTP)，即EP出現時間；③最大對比增強率(maximum contrast enhancement ratio, MCER)，MCER=(EP-SI0)/SI0×100%(SI0為增強前信號強度)。繪制病灶的時間-強度曲線(time-intensity curves, TIC)，根據病灶動態增強掃描時間內信號強度變化分為3型，Ⅰ型為流入型，Ⅱ型平臺型，Ⅲ型流出型[5]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較PTL與對側正常睪丸相關參數。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

平掃 MRI示8例患側睪丸均形態失常，體積明顯增大，呈團塊狀，邊界清；T1WI均呈低信號，3例內可見點片狀高信號；8例T2WI均呈等-低信號，病灶信號不均勻。3例累及附睪及精索，表現為附睪體積增大，睪丸與附睪分界欠清，信號不均；精索內見多發紆曲條狀高信號。1例雙側、2例單側合并睪丸鞘膜積液(其中1例累及附睪及精索)。1例累及腹膜后淋巴結。DWI示8例病灶實性部分均呈高信號，ADC圖呈低信號。PTL的ADC及TTP低于、MCER高于對側正常睪丸組織(P均<0.05)，而EP差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。延遲增強掃描8例病灶均呈明顯不均勻強化(圖1E)，3例內見未強化區。8例病灶TIC均呈流出型(Ⅲ型)，對側正常睪丸組織TIC呈流入型(Ⅰ型)。見圖1。

3 討論

PTL是罕見且具有高度侵襲性的結外NHL，最常見病理學類型為彌漫大B細胞淋巴瘤，少見套細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤及其他T細胞淋巴瘤等[1,6]。本組8例均為彌漫大B細胞型。PTL多發生于60歲以上老年男性，中位生存期為12～24個月[7]，常累及雙側；典型臨床癥狀為無痛性睪丸腫脹，可持續數周至數月。本病預后極差，易復發，常見復發部位為中樞神經系統及對側睪丸，可能原因為血睪屏障、血腦屏障造成免疫逃逸和化學治療藥物減效[8]。既往文獻[9]報道，PTL復發后，患者中位生存時間一般<2個月；且年齡是影響PTL預后的因素之一[1]。本組2例因中樞神經系統轉移于術后6個月內死亡，患者年齡分別為67、74歲。目前主要依靠病理學和免疫組織化學診斷PTL，睪丸切除術是主要治療手段，術后需行輔助性放射及化學治療，以抑制其復發及轉移。

表1 PTL及對側正常睪丸DCE-MRI半定量參數及ADC值比較(±s)

表1 PTL及對側正常睪丸DCE-MRI半定量參數及ADC值比較(±s)

類別EPTTP(s)MCER(%)ADC(×10-3 mm2/s)PTL310.30±105.7464.43±10.35101.70±21.790.75±0.05正常睪丸248.11±102.18152.12±18.2672.95±13.211.31±0.10t值-1.890-12.860-2.521-3.361P值0.059<0.0010.0120.001

圖1 患者男，53歲，PTL A.軸位T1WI示團塊狀混雜長T1信號，其內見點狀稍短T1信號； B.軸位壓脂T2WI病變呈等-低信號； C.DWI示病灶實性部分呈高信號； D.ADC呈低信號； E.增強后軸位T1WI示病變不均勻強化； F.于患側睪丸動態曲線標記ROI； G.患側睪丸病灶TIC呈Ⅲ型； H.于對側正常睪丸動態曲線標記ROI； I.對側正常睪丸TIC呈Ⅰ型

MR可判斷腫瘤性質及有無睪丸外組織器官受侵，是臨床術前診斷和評估PTL臨床分期的重要手段。PTL的MRI表現多樣，常見征象為T2WI低信號、增強掃描呈不均勻強化[10-11]。既往文獻[12-13]報道，PTL常表現為T1WI、T2WI等-低信號，增強后不均勻強化，病灶內發生出血、壞死時信號不均勻。本組病例均為單發病灶，考慮結外淋巴瘤主要呈單一類型淋巴細胞增生，其中3例T1WI見點片狀高信號，結合病理及術中所見，考慮與瘤體內出血有關。PTL常累及附睪或精索，受累附睪體積增大、與睪丸分界欠清。受侵精索增粗、紆曲，T2WI呈高信號。本組3例累及附睪和精索，表現為附睪體積增大，與睪丸分界欠清，信號不均；精索內見多發紆曲條狀高信號。約40%的PTL合并睪丸鞘膜積液，本組3例合并睪丸鞘膜積液，其中1例為雙側。

在動態增強早期，對比劑主要分布于血管內，故病灶信號早期變化主要與瘤體內分布的腫瘤血管有關；TTP為TIC峰值出現所需時間，早期病變血管內對比劑劑量越高，信號變化率越大，峰值出現所需時間越短，在TIC中表現為曲線越陡，反之則曲線平緩。本組PTL的平均TPP為(64.43±10.35)s，TIC顯示PTL病灶早期即快速增強達峰，與正常睪丸TIC曲線相比坡度較陡，且PTL的TTP值與對側正常睪丸存在顯著差異，考慮與瘤體內存在豐富血管有關。文獻[14]報道早期對比劑被PTL病灶快速攝取隨后流出，此征象對診斷惡性病灶的價值較高。病灶信號晚期衰減速率變化主要與血管外細胞外間隙對比劑累積劑量有關，后者主要受血管通透性影響[3]。作為臨床常用指標之一，TIC可以綜合反映組織灌注、血管通透性及血管外細胞外間隙情況。正常睪丸組織隨時間呈線性逐漸增強，TIC呈Ⅰ型，考慮與正常睪丸存在完整的血睪屏障有關。本組PTL病灶TIC均為Ⅲ型，反映其細胞密度高、新生血管豐富且細胞外間隙小。EP值是病變增強后信號強度最大值，反映腫瘤最大強化程度。本組PTL病灶的EP值與對側正常睪丸組織差異無統計學意義，可能與納入病例數較少有關。MCER值反映病變的最大對比增強程度，可排除SI0較大時EP值較大的假象，主要與組織血管及灌注相關，對于鑒別良惡性腫瘤的價值較高。本組PTL的MCER值高于對側正常睪丸，考慮與瘤體內存在豐富血流有關。

本組DWI中PTL實質部分呈明顯高信號，發生壞死囊變時呈不均勻低信號。本組患側睪丸實質平均ADC值低于對側正常睪丸，與TSILI等[15]報道相符。推測PTL 的ADC值下降與腫瘤組織病理特征有關：PTL腫瘤組織中含有豐富的異型淋巴細胞，細胞密集程度高，細胞胞質少，細胞核增大，核漿比例高，腫瘤組織間質水分少，這種病理特征導致細胞外間隙減小，限制細胞外水分子自由擴散。此外，病灶實質部分DWI呈高信號，也可能與腫瘤組織內豐富的核糖體及蛋白分子導致細胞內水分子黏滯度增加，限制細胞內水分子自由擴散有關。

PTL應與以下疾病鑒別：①睪丸精原細胞瘤，為睪丸最常見腫瘤，起源于睪丸生殖細胞，好發年齡為30～35歲，以單側發病為主，一般不累及附睪及精索；其MRI信號相比PTL更均勻，分隔強化為其特征性表現[16]，但腫瘤體積較大發生出血、壞死時鑒別困難；②非精原細胞瘤，主要包括畸胎瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌及混合性生殖細胞腫瘤等，臨床較少見，患者多為青壯年；畸胎瘤瘤體內多見脂肪、鈣化等成分，病灶一般表現為囊性或多房性；胚胎性癌侵襲性強，腫瘤邊界不清，睪丸包膜多受累，增強掃描見明顯不均勻強化；混合性生殖細胞腫瘤由2種及以上不同生殖細胞構成，惡性程度高，易發生出血、壞死。

綜上所述，PTL的MRI表現一般包括睪丸形態失常，內見團塊狀等T1、等-低T2信號，增強后多呈不均勻強化，并可累及附睪及精索。MRI對診斷PTL及其臨床分期具有重要價值，DCE-MRI半定量參數及ADC值有助于診斷PTL。