水飛薊素膠囊聯合替諾福韋對失代償期乙肝肝硬化患者肝腎功能、肝纖維化及氧化應激水平的影響

郭香娟，王敏，張洪濤，盧力飛，宋歡歡，范曉英，聶尚燕，郭紅，張肖

失代償期乙肝肝硬化屬于乙型肝炎病情進展到晚期階段表現出的一類綜合征，乙型肝炎病毒(HBV)會不斷地復制、增殖，表現為肝實質炎性反應或細胞壞死[1]。對于失代償期乙肝肝硬化患者，若未及時進行臨床治療，極有可能引發肝功能衰竭、肝腎綜合征，甚至影響患者生命安全[2]。統計顯示，失代償期的乙肝肝硬化患者未接受及時有效治療，5年內生存率不超過40%[3]。替諾福韋為無環核苷酸類似物，抗病毒活性強，且具備高基因耐藥屏障，但替諾福韋單一應用僅能一定程度改善臨床癥狀，對患者肝纖維化進程無法形成有效抑制，對肝腎功能缺乏良好改善作用[4-5]。水飛薊素屬于黃酮木脂素類化合物，能夠在解毒的同時發揮抗腫瘤、抗過氧化作用，同時可起到保肝作用，在肝功能損傷、肝中毒中的臨床應用已證實有良好效果，但在失代償期乙肝肝硬化治療中的應用相關研究較少[6-7]。現觀察水飛薊素膠囊聯合替諾福韋治療失代償期乙肝肝硬化患者的臨床療效， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月—2018年12月河北省邯鄲市中心醫院感染性疾病科診治的失代償期乙肝肝硬化患者98例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各49例。觀察組男32例，女17例，年齡36～66(50.38±8.12)歲；病程3～8(5.83±1.16)年；HBV-DNA(716.46±32.95)拷貝/ml；Child-Pugh分級：B級34例，C級15例；合并癥：糖尿病13例，高血壓16例，風濕病15例；有肝硬化家族遺傳史13例。對照組男29例，女20例，年齡38～65(51.34±9.82)歲；病程2～9(5.71±1.24)年；HBV-DNA(708.48±30.92)拷貝/ml；Child-Pugh分級：B級36例，C級13例；合并癥：糖尿病15例，高血壓14例，風濕病14例；有肝硬化家族遺傳史15例。2組性別、年齡、病程、HBV-DNA水平、Child-Pugh分級、合并癥、家族史比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合2015版“慢性乙型肝炎防治指南”中失代償期診斷標準[8]；②近3個月未接受過抗病毒治療；③對本研究藥物無過敏反應；④有完整臨床資料。(2)排除標準：①合并其他肝病者；②處于妊娠期或哺乳期女性；③伴有心、腎等臟器功能嚴重障礙者；④存在精神異常或交流溝通障礙者。

1.3 治療方法 2組患者均接受相同基礎保肝藥物(復合維生素B、三磷酸腺苷等)治療，對照組應用替諾福韋(PatheonInc公司生產)口服，300 mg/次，1次/d，持續治療48周。觀察組在對照組治療基礎上加用水飛薊素膠囊[MADAUS GMBH(德國) 公司生產]口服，3粒/次，3次/d,持續治療48周。

1.4 觀察指標與方法 于治療前、治療48周后清晨空腹抽取患者肘靜脈血液5 ml，離心留取血清待測。

1.4.1 肝功能相關指標檢測：利用全自動生化分析儀(邁瑞BS200型)及配套試劑檢測血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.4.2 腎功能相關指標檢測： 采用全自動生化分析儀及配套試劑(南京建成生物工程研究所生產)檢測血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平。

1.4.3 肝纖維化相關指標檢測： 采用Peteck96-I型化學發光免疫分析儀[博奧賽斯(天津)生物科技有限公司]檢測層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、透明質酸(HA)水平。

1.4.4 氧化應激指標檢測： 采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)，黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD)，硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛(MDA)水平。

1.4.5 血清病毒學指標檢測：比較2組治療48周后HBV-DNA轉陰率、HBVe抗原(HBeAg)轉陰率，HBV-DNA<500 拷貝/ml為轉陰，HBeAg轉變成HBVe抗體(HBeAb)為轉陰。

1.4.6 不良反應發生情況：觀察記錄治療過程中2組患者惡心嘔吐、腹瀉、腹痛、嗜睡等不良反應發生率。

2 結 果

2.1 2組治療前后肝功能指標水平比較 治療48周后，2組TBil、ALT、AST水平低于治療前，ALB水平高于治療前 (P均<0.01)， 且觀察組TBil、ALT、AST水平降低及ALB水平升高幅度大于對照組 (P均<0.01)，見表1。

表1 2組患者治療前后肝功能指標水平比較

2.2 2組治療前后腎功能指標水平比較 與治療前比較，治療48周后2組SCr及BUN比較差異無統計學意義(P>0.05)，且治療48周后2組間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后腎功能指標水平比較

2.3 2組治療前后肝纖維化指標水平比較 治療48周后，2組LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ、HA水平均較治療前下降(P<0.01)，且觀察組各指標水平下降幅度大于對照組(P均<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后肝纖維化指標水平比較

2.4 2組治療前后氧化應激指標水平比較 治療48周后，2組NO、MDA水平低于治療前，SOD水平高于治療前 (P均<0.01)，且觀察組NO、MDA水平降低幅度及SOD升高幅度大于對照組 (P均<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后氧化應激指標水平比較

2.5 2組血清病毒學指標轉歸比較 治療48周后，觀察組HBV-DNA轉陰率、HBeAg轉陰率高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組治療后血清病毒學指標轉歸情況比較 [例(%)]

2.6 2組不良反應發生情況比較 治療后，對照組不良反應總發生率為8.16%，觀察組為10.20%，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.122，P=0.727)，見表6。

表6 2組不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

乙肝肝硬化是HBV持續對肝臟形成侵襲后引起的肝纖維化終末階段病癥，臨床發現，HBV的復制程度與乙肝肝硬化的治療效果及預后情況相關[9]。抗病毒治療是臨床治療乙肝肝硬化的重要方法，核苷(酸)類似物是失代償期乙肝肝硬化抗病毒治療的一線用藥，能夠在保證良好抗病毒效果的基礎上減低耐藥株風險[10]。失代償期乙肝肝硬化患者肝功能都會受到不同程度影響，存在明顯肝纖維化表現，而改善患者肝纖維化是治療的重要目標。氧化應激是細胞中活性氧生成過度或者抗氧化防御功能下降，使得平衡受破壞，引起組織及細胞受到損傷。研究證實乙肝肝硬化的出現、進展均與氧化應激密切相關，控制機體氧化應激對緩解病情有重要作用[11]。

替諾福韋屬于一類核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，其中的二磷酸無3′-OH基因，所以DNA鏈延長會被終止，因此病毒復制受到抑制[12-13]。研究發現，替諾福韋8年的耐藥率為0，被視作失代償期乙肝肝硬化一線治療用藥，替諾福韋單一用藥對肝功能、肝纖維化具有明顯改善作用[14-16]，所以當前抗核苷(酸)類似物聯合其他保肝藥物逐漸成為失代償期乙肝肝硬化患者常用治療方法。本研究中觀察組應用的水飛薊素膠囊對肝臟細胞保護效果明顯，且抗氧化作用明顯，能夠防止自由基對肝臟細胞形成破壞，并且還能夠加快生成新的肝臟細胞。

本研究發現，觀察組通過聯合水飛薊素膠囊與替諾福韋治療48周后，患者肝功能改善效果明顯更優，提示相較于單一應用替諾福韋治療，聯合水飛薊素膠囊治療能夠使患者肝功能得到明顯改善，分析原因是由于水飛薊素能減低肝組織中TNF-α、IL-1β水平，對多種細胞因子、炎性介質的生成形成抑制，因此可以對肝細胞起到保護作用，使肝功能得到明顯改善。既往研究報道顯示[17-18]，在失代償期肝硬化治療中聯合應用水飛薊素膠囊，可更明顯升高ALB水平，降低TBil、AST、ALT水平，本研究結論與之一致，均證實其可改善患者肝功能，但本研究中HBV-DNA轉陰率明顯較高，這可能是因為相較于該研究使用的阿德福韋，本研究使用的替諾福韋具有更高的抗病毒活性作用，因此HBV-DNA轉陰率有所提高。本研究觀察組治療后腎功能變化不大，表明聯合應用水飛薊素膠囊治療不會對患者腎功能形成明顯損傷，治療安全性有保障。本研究觀察組治療后肝纖維化得到明顯改善，提示相較于單一應用替諾福韋治療，聯合水飛薊素膠囊治療能夠更有效控制患者肝纖維化進程，可能是由于水飛薊素膠囊能夠減少肝細胞破壞，且可激活肝星狀細胞旁分泌功能，進而發揮阻礙肝纖維化進程的作用[19-20]。失代償期乙肝肝硬化患者局部組織細胞脂質會有過氧化表現，SOD水平明顯下降，MDA、NO水平明顯升高，而聯用水飛薊素膠囊治療，可保護肝細胞膜，加快正常肝細胞生長，提升肝細胞合成RNA與蛋白質的功能，使巨噬細胞有更強活性，能夠對炎性反應水平形成明顯抑制，發揮明顯抗脂質過氧化效果[21]。本研究2組治療后均未出現嚴重不良反應，表明加用水飛薊素膠囊治療失代償期乙肝肝硬化患者也能夠維持良好的治療安全性。本研究觀察組治療后HBV-DNA、HBeAg轉陰率更高，提示聯合水飛薊素膠囊治較單用替諾福韋治療失代償期乙肝肝硬化患者，能獲得更好的抗病毒效果。

綜上所述，水飛薊素膠囊聯合替諾福韋治療失代償期乙肝肝硬化患者能夠發揮良好抗病毒效果，且可更明顯改善肝功能，減輕氧化應激，改善肝纖維化狀況，同時對腎功能無明顯損害。但本研究也存在一定局限性，樣本量較少，在往后的研究中將進行更大樣本量考察和隨訪分析其預后情況。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

郭香娟、王敏：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張洪濤、盧力飛、宋歡歡：實施研究過程，資料搜集整理；范曉英、聶尚燕：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核，論文修改；郭紅、張肖：數據獲取，統計學分析