北川撤三的事故因果連鎖理論實(shí)際案例分析

孟勛　喬柯佳

關(guān)鍵詞：事故因果連鎖理論;煤礦事故發(fā)生原因;人的不安全行為;物的不安全狀態(tài)

前言

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故;事發(fā)時(shí)間：2016年10月31日中午11時(shí)30分左右;

事發(fā)地點(diǎn)：重慶市永川區(qū)來蘇鎮(zhèn)金山溝煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故;

事故背景：事故礦井，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，低瓦斯礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬噸/年，證照齊全;

事故經(jīng)過： 2016年10月31日中午11時(shí)30分左右，重慶市永川區(qū)來蘇鎮(zhèn)金山溝煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故

事故傷亡： 2016年10月31日20：50分，已發(fā)現(xiàn)15具遇難者遺體，仍有18人下落不明。2016年11月1日下午，事故已造成18名礦工遇難，15名礦工下落不明。 2016年11月2日2時(shí)03分，其他15名被困礦工已找到，均已無生命體征。救援隊(duì)繼續(xù)對礦井進(jìn)行全面徹底搜尋，4時(shí)04分，搜救工作結(jié)束，全部遇難礦工遺體升井。 該起事故共造成33人死亡、1人受傷。

事故致因理論

北川徹三的事故因果連鎖理論概念：

北川徹三認(rèn)為造成事故的原因從內(nèi)到外，由深至淺可分為基本原因、間接原因和直接原因。

基本原因

（1）技術(shù)原因。機(jī)械、裝置、建筑物等的設(shè)計(jì)、建造、維護(hù)等技術(shù)方面的缺陷。

（2）教育原因。由于缺乏安全知識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)，不知道、輕視操作過程中的危險(xiǎn)性和安全操作方法，或操作不熟練、習(xí)慣操作等。

（3）身體原因。身體狀態(tài)不佳，如頭痛、昏迷、癲痛等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。

（4）精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐懼、偏激等精神不安定，狹隘、頑固等不良性格，以及智力方面的障礙。

事故原因分析

利用北川徹三的事故因果連鎖理論分析事故原因

事故后果?

2016年10月31日20：50分，已發(fā)現(xiàn)15具遇難者遺體，仍有18人下落不明。2016年11月1日下午，事故已造成18名礦工遇難，15名礦工下落不明。 2016年11月2日2時(shí)03分，其他15名被困礦工已找到，均已無生命體征。救援隊(duì)繼續(xù)對礦井進(jìn)行全面徹底搜尋，4時(shí)04分，搜救工作結(jié)束，全部遇難礦工遺體升井。該起事故共造成33人死亡、1人受傷。

事故?

2016年10月31日中午11時(shí)30分左右，重慶市永川區(qū)來蘇鎮(zhèn)金山溝煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故

直接原因?

違法組織生產(chǎn)。初步了解，事故區(qū)域標(biāo)高為+93m，該礦采礦許可證上載明開采煤層標(biāo)

高為+410m至+207m，且事故區(qū)域超出采礦許可證批準(zhǔn)的礦界范圍，屬超層越界違法組織生產(chǎn);采用落后淘汰的以掘代采采煤工藝違規(guī)生產(chǎn);逃避安全監(jiān)管。該礦圖紙均不填繪越界區(qū)域開采情況;凡涉及越界區(qū)域生產(chǎn)的一律不記錄，不填寫報(bào)表和臺(tái)賬、不上報(bào);安全管理混亂。礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)不能正常運(yùn)行;越界區(qū)域采掘作業(yè)不編制設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，在越界區(qū)域無任何技術(shù)資料。

違規(guī)越界生產(chǎn)區(qū)域恢復(fù)生產(chǎn)沒有驗(yàn)收

根本原因

社會(huì)因素：重慶市永川區(qū)來蘇鎮(zhèn)地區(qū)安全生產(chǎn)源頭治理不到位，對關(guān)閉不符合安全生產(chǎn)條件的煤礦不堅(jiān)決，重慶市永川區(qū)對落實(shí)黨中央、國務(wù)院三令五申要求淘汰落后產(chǎn)能的部署履職不力。

教育因素：來蘇鎮(zhèn)金山溝煤礦從管理層到工人均存在安全意識(shí)薄弱問題，開采工藝落后，生產(chǎn)方式違規(guī)，安全隱患巨大。工人專業(yè)知識(shí)欠缺，專業(yè)技能落后，文化程度低，對煤礦開采安全的重視不夠。

歷史因素：此爆炸事故產(chǎn)生的原因多半是歷史積攢而成，由于上層的監(jiān)管不力、無視放縱以及貪污包庇使事故發(fā)生。

事故控制與管理對策

導(dǎo)致事故原因1：重慶市永川區(qū)來蘇鎮(zhèn)地區(qū)安全生產(chǎn)源頭治理不到位，對關(guān)閉不符合安全生產(chǎn)條件的煤礦不堅(jiān)決，重慶市永川區(qū)對落實(shí)黨中央、國務(wù)院三令五申要求淘汰落后產(chǎn)能的部署履職不力。

措施1：11月5日，重慶市檢察院第五分院依法對該事故所涉瀆職犯罪以事立案，開展偵查。檢察機(jī)關(guān)對9名涉嫌職務(wù)犯罪人員分別以涉嫌濫用職權(quán)罪、玩忽職守罪立案偵查或采取刑事強(qiáng)制措施;對28名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和通報(bào)建議。

導(dǎo)致事故原因2：來蘇鎮(zhèn)金山溝煤礦從管理層到工人均存在安全意識(shí)薄弱問題，開采工藝落后，生產(chǎn)方式違規(guī)，安全隱患巨大。工人專業(yè)知識(shí)欠缺，專業(yè)技能落后，文化程度低，對煤礦開采安全的重視不夠。

措施2：截至2016年11月29日，公安機(jī)關(guān)已對涉嫌重大責(zé)任事故罪、非法采礦罪和出具證明文件重大失實(shí)罪的11名責(zé)任人依法刑事拘留。由公安機(jī)關(guān)對其進(jìn)行教育改造。

導(dǎo)致事故原因3：金山溝煤礦越界開采、采用落后淘汰的以掘代采采煤工藝違規(guī)生產(chǎn)、在違規(guī)開采區(qū)域使用一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)違規(guī)同時(shí)向多個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足造成瓦斯積聚...

措施3：對金山溝煤礦處1300萬元的罰款，依法吊銷其相關(guān)證照，實(shí)施關(guān)閉。

煤礦事故是我國所有重大事故中數(shù)量最多的，其后果也十分嚴(yán)重，影響十分惡劣，利用北川撤三的事故因果連鎖理論分析其事故共性原因，針對這些共性原因采取嚴(yán)格控制與管理，可以在一定程度上控制此類危險(xiǎn)事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]百度百科（10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故）

[2]百度百科（12·3赤峰煤礦爆炸事故與10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故的處理結(jié)果）